Okulistyka
Chirurgia warstwowa rogówki
Wojciech Skowroński
Konsultacja medyczna: prof. Edward Wylęgała
W tych niełatwych zabiegach wyspecjalizował się katowicki zespół prof. dr. hab. med. Edwarda Wylęgały
Klinika Okulistyki Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego z siedzibą w Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach wzbogaciła się o nowy mikroskop z wbudowanym tomografem. W Polsce jest to pierwsze tego typu urządzenie, w Europie zaledwie trzecie. Kosztowało prawie milion złotych. Szpital kupił je dzięki dotacji z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego (ryc. 1).
W minionej dekadzie katowicki szpital kupił dwa podobnie działające mikroskopy, jednak bez wbudowanych tomografów komputerowych.
– Teraz dysponujemy mikroskopem operacyjnym z wmontowanym optycznym tomografem koherentnym, co pozwala na precyzyjniejsze cięcia tkanek, a także na pełną diagnostykę – mówi prof. dr hab. med. Edward Wylęgała z klinicznego oddziału okulistyki SUM Wydziału Lekarskiego w Zabrzu, który 10 lat temu wykonał wraz ze swoim zespołem pierwszy w Polsce warstwowy przeszczep rogówki.
![Small 04 wyl%c4%99ga%c5%82a mikroskop opt](/publish/system/pub_assets/files/22621/small_04_Wyl%C4%99ga%C5%82a_mikroskop__opt.jpeg)
Ryc. 1. Chirurg podczas zabiegu w czasie rzeczywistym może obserwować nie tylko powiększoną powierzchnię tkanki, ale również jej przekrój. Na zdjęciu prof. Wylęgała z nowoczesnym mikroskopem.
![Small 2 obraz rog%c3%b3wki podcza opt](/publish/system/pub_assets/files/22622/small_2_Obraz_rog%C3%B3wki_podcza_opt.jpeg)
Ryc. 2. Obraz rogówki podczas preparowania do chirurgii warstwowej. Widoczna powierzchnia oraz przekrój tkanki jako obrazy optycznej tomografii koherentnej (ang. OCT).
![Small 3 obraz rog%c3%b3wki po rro opt](/publish/system/pub_assets/files/22623/small_3_Obraz_rog%C3%B3wki_po_rro_opt.jpeg)
Ryc. 3. Obraz rogówki po rozwarstwieniu automatycznym nożem (mikrokeratomem). W obrazie OCT widoczna cienka część rogówki (0,1 mm), którą następnie przeszczepiamy.
![Small 4 %c5%9ar%c3%b3doperacyjna ocena opt](/publish/system/pub_assets/files/22624/small_4_%C5%9Ar%C3%B3doperacyjna_ocena_opt.jpeg)
Ryc. 4. Obraz przeszczepionej warstwy tylnej rogówki. Śródoperacyjna ocena przylegania przeszczepionej rogówki. Ponieważ przeszczep nie jest przyszywany, przyleganie musi być idealne.
Łatwiej uniknąć powikłań
Dzięki urządzeniu diagnostycznemu, które znajduje się w osi optycznej mikroskopu, chirurdzy mogą wnikać głębiej w strukturę tkanek, precyzyjnie je oddzielać i sprawdzać ich przyleganie. Mikroskop ten można porównać do neuronawigacji używanej przez neurochirurgów w celu usuwania patologicznych tkanek z mózgu.
– Tego mikroskopu możemy używać w chirurgii przedniego odcinka, czyli od rogówki do tylnej powierzchni soczewki, zyskując większe możliwości w zakresie chirurgii warstwowej rogówki i odcinka tylnego, czyli od tylnej części soczewki do siatkówki. Ten zakres chirurgii witreoretinalnej dotyczy głównie odwarstwienia siatkówki, krwotoków czy otworów w obrębie plamki – dodaje prof. Wylęgała.
Chirurgia warstwowa rogówki to zabiegi, w których w ostatnich latach wyspecjalizował się zespół katowickich chirurgów. Nie należą one do łatwych, ale nowy mikroskop ma być bardzo pomocny.
– Najpierw musimy wypreparować otrzymaną z banku rogówkę dawcy, umieścić ją w sztucznej komorze, później ocenić pod mikroskopem jej przekrój. Używając tego nowoczesnego sprzętu, możemy ocenić rozwarstwienie, które wykonaliśmy, i oddzieloną strukturę przeznaczoną do przeszczepienia. Podzielona do przeszczepienia rogówka ma grubość zaledwie 50 mikrometrów. Taki zabieg jest możliwy, ponieważ w dużym powiększeniu w jednym okularze widzimy powierzchnię rogówki, w drugim jej przekrój. Do tej pory zabiegi musieliśmy przerywać ze względu na konieczność skorzystania z osobnego tomografu optycznego. Po wykonaniu przekroju powracaliśmy do zabiegu, jednak bez pewności, czy tkanka jest dobrze odwarstwiona – opowiada prof. Wylęgała. – Po oddzieleniu tkanki rogówkowej rolujemy ją i przygotowujemy oko biorcy, które też możemy w tym czasie skontrolować pod kątem prawidłowego oddzielenia od chorej części oraz przez otwór wykonany za pomocą noża o szerokości 3 mm wprowadzamy do gałki ocznej przeszczep wypreparowany za pomocą mikroskopu z optycznym tomografem. Przy użyciu strumienia powietrza przykładamy przeszczepioną tkankę i znów zyskujemy możliwość precyzyjnej oceny jej przylegania w oku biorcy. Do tej pory taka obserwacja nie była możliwa ze względu na mikronowe szczeliny, które mogą znajdować się pomiędzy tkanką przeszczepioną a tkanką gospodarza. Teraz w przypadku ich wykrycia możemy znów użyć tamponującego powietrza i zwiększyć przyleganie – opisuje prof. Wylęgała.
Mikroskop z wbudowanym koherentnym tomografem zwiększa zatem dokładność, bezpieczeństwo pacjenta i skuteczność zabiegu – w przypadku przylegania przeszczepu nawet do stu procent. (Ryc. 2-4)
– W czasie zabiegów stożka rogówki zdarzały się przypadki pęknięcia błony Descemeta, teraz będziemy mogli bardzo dokładnie zdiagnozować miejsca odpowiedzialne za powstawanie komplikacji. Dotyczy to również operacji, w czasie których musimy przerywać ciągnące siatkówkę powrózki, co do tej pory groziło rozerwaniem siatkówki. Nowoczesna diagnostyka obrazowa z wykorzystaniem w jednym czasie mikroskopu i tomografu ryzyko to wybitnie zmniejsza – dodaje prof. Wylęgała.
Nowa era
Zastosowanie tego sprzętu może mieć również wpływ na przebieg rehabilitacji pacjenta i jego pobyt w szpitalu. Ma się do tego przyczynić mniejsza liczba reoperacji. Nie oznacza to jednak, że ryzyko powikłań można całkowicie wykluczyć.
– Niektóre nie są zależne od stosowanych technik operacyjnych, myślę m.in. o różnego rodzaju stanach zapalnych, ale jestem przekonany, że liczba powikłań związanych z nieprzyleganiem przeszczepu się zmniejszy. Mieliśmy z tym największy problem w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, zwłaszcza że przeszczep nie może być przyszywany – mówi prof. Wylęgała.