Dostęp Otwarty

Okulistyka

Chirurgia warstwowa rogówki

Wojciech Skowroński
Konsultacja medyczna: prof. Edward Wylęgała

W tych niełatwych zabiegach wyspecjalizował się katowicki zespół prof. dr. hab. med. Edwarda Wylęgały

Klinika Okulistyki Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego z siedzibą w Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach wzbogaciła się o nowy mikroskop z wbudowanym tomografem. W Polsce jest to pierwsze tego typu urządzenie, w Europie zaledwie trzecie. Kosztowało prawie milion złotych. Szpital kupił je dzięki dotacji z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego (ryc. 1).

W minionej dekadzie katowicki szpital kupił dwa podobnie działające mikroskopy, jednak bez wbudowanych tomografów komputerowych.

– Teraz dysponujemy mikroskopem operacyjnym z wmontowanym optycznym tomografem koherentnym, co pozwala na precyzyjniejsze cięcia tkanek, a także na pełną diagnostykę – mówi prof. dr hab. med. Edward Wylęgała z klinicznego oddziału okulistyki SUM Wydziału Lekarskiego w Zabrzu, który 10 lat temu wykonał wraz ze swoim zespołem pierwszy w Polsce warstwowy przeszczep rogówki.

Small 04 wyl%c4%99ga%c5%82a mikroskop  opt

Ryc. 1. Chirurg podczas zabiegu w czasie rzeczywistym może obserwować nie tylko powiększoną powierzchnię tkanki, ale również jej przekrój. Na zdjęciu prof. Wylęgała z nowoczesnym mikroskopem.

Small 2 obraz rog%c3%b3wki podcza opt

Ryc. 2. Obraz rogówki podczas preparowania do chirurgii warstwowej. Widoczna powierzchnia oraz przekrój tkanki jako obrazy optycznej tomografii koherentnej (ang. OCT).

Small 3 obraz rog%c3%b3wki po rro opt

Ryc. 3. Obraz rogówki po rozwarstwieniu automatycznym nożem (mikrokeratomem). W obrazie OCT widoczna cienka część rogówki (0,1 mm), którą następnie przeszczepiamy.

Small 4 %c5%9ar%c3%b3doperacyjna ocena opt

Ryc. 4. Obraz przeszczepionej warstwy tylnej rogówki. Śródoperacyjna ocena przylegania przeszczepionej rogówki. Ponieważ przeszczep nie jest przyszywany, przyleganie musi być idealne.

Łatwiej uniknąć powikłań

Dzięki urządzeniu diagnostycznemu, które znajduje się w osi optycznej mikroskopu, chirurdzy mogą wnikać głębiej w strukturę tkanek, precyzyjnie je oddzielać i sprawdzać ich przyleganie. Mikroskop ten można porównać do neuronawigacji używanej przez neurochirurgów w celu usuwania patologicznych tkanek z mózgu.

– Tego mikroskopu możemy używać w chirurgii przedniego odcinka, czyli od rogówki do tylnej powierzchni soczewki, zyskując większe możliwości w zakresie chirurgii warstwowej rogówki i odcinka tylnego, czyli od tylnej części soczewki do siatkówki. Ten zakres chirurgii witreoretinalnej dotyczy głównie odwarstwienia siatkówki, krwotoków czy otworów w obrębie plamki – dodaje prof. Wylęgała.

Chirurgia warstwowa rogówki to zabiegi, w których w ostatnich latach wyspecjalizował się zespół katowickich chirurgów. Nie należą one do łatwych, ale nowy mikroskop ma być bardzo pomocny.

– Najpierw musimy wypreparować otrzymaną z banku rogówkę dawcy, umieścić ją w sztucznej komorze, później ocenić pod mikroskopem jej przekrój. Używając tego nowoczesnego sprzętu, możemy ocenić rozwarstwienie, które wykonaliśmy, i oddzieloną strukturę przeznaczoną do przeszczepienia. Podzielona do przeszczepienia rogówka ma grubość zaledwie 50 mikrometrów. Taki zabieg jest możliwy, ponieważ w dużym powiększeniu w jednym okularze widzimy powierzchnię rogówki, w drugim jej przekrój. Do tej pory zabiegi musieliśmy przerywać ze względu na konieczność skorzystania z osobnego tomografu optycznego. Po wykonaniu przekroju powracaliśmy do zabiegu, jednak bez pewności, czy tkanka jest dobrze odwarstwiona – opowiada prof. Wylęgała. – Po oddzieleniu tkanki rogówkowej rolujemy ją i przygotowujemy oko biorcy, które też możemy w tym czasie skontrolować pod kątem prawidłowego oddzielenia od chorej części oraz przez otwór wykonany za pomocą noża o szerokości 3 mm wprowadzamy do gałki ocznej przeszczep wypreparowany za pomocą mikroskopu z optycznym tomografem. Przy użyciu strumienia powietrza przykładamy przeszczepioną tkankę i znów zyskujemy możliwość precyzyjnej oceny jej przylegania w oku biorcy. Do tej pory taka obserwacja nie była możliwa ze względu na mikronowe szczeliny, które mogą znajdować się pomiędzy tkanką przeszczepioną a tkanką gospodarza. Teraz w przypadku ich wykrycia możemy znów użyć tamponującego powietrza i zwiększyć przyleganie – opisuje prof. Wylęgała.

Mikroskop z wbudowanym koherentnym tomografem zwiększa zatem dokładność, bezpieczeństwo pacjenta i skuteczność zabiegu – w przypadku przylegania przeszczepu nawet do stu procent. (Ryc. 2-4)

– W czasie zabiegów stożka rogówki zdarzały się przypadki pęknięcia błony Descemeta, teraz będziemy mogli bardzo dokładnie zdiagnozować miejsca odpowiedzialne za powstawanie komplikacji. Dotyczy to również operacji, w czasie których musimy przerywać ciągnące siatkówkę powrózki, co do tej pory groziło rozerwaniem siatkówki. Nowoczesna diagnostyka obrazowa z wykorzystaniem w jednym czasie mikroskopu i tomografu ryzyko to wybitnie zmniejsza – dodaje prof. Wylęgała.

Nowa era

Zastosowanie tego sprzętu może mieć również wpływ na przebieg rehabilitacji pacjenta i jego pobyt w szpitalu. Ma się do tego przyczynić mniejsza liczba reoperacji. Nie oznacza to jednak, że ryzyko powikłań można całkowicie wykluczyć.

– Niektóre nie są zależne od stosowanych technik operacyjnych, myślę m.in. o różnego rodzaju stanach zapalnych, ale jestem przekonany, że liczba powikłań związanych z nieprzyleganiem przeszczepu się zmniejszy. Mieliśmy z tym największy problem w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, zwłaszcza że przeszczep nie może być przyszywany – mówi prof. Wylęgała.