Dostęp Otwarty

Made in poland

Remodelowanie lewej komory serca

Jadwiga Woźnikowska
Konsultacja medyczna: prof. Marek Deja

Jak trafić w istotę niedomykalności zastawki mitralnej?

Nadzieja dla pacjentów z chorobą wieńcową i jednoczesną niedomykalnością zastawki mitralnej – w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach-Ochojcu przeprowadzono pierwszą w Polsce operację implantowania urządzenia BASE. Pierwsza taka operacja na świecie odbyła się pięć lat temu w Australii. Od tego czasu przeprowadzono w sumie jedynie kilkanaście tego typu zabiegów. Katowicka klinika to jeden z sześciu ośrodków na świecie wybranych do udziału w programie badań nad skutecznością systemu BASE. Przyrząd wykonany jest z silikonu medycznego – materiału niewchodzącego w reakcję z otaczającymi go tkankami. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że nie powoduje także zrostów i jest obojętny dla ciała pacjenta.

Urządzenie wciąż przechodzi fazę badań klinicznych i na efekty odległe trzeba będzie jeszcze poczekać.

Szacuje się, że w Polsce system BASE może być proponowany blisko tysiącu chorym.


Prof. dr hab. med. Marek Deja, kierownik Katedry i Kliniki Kardiochirurgii SUM w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach-Ochojcu, twierdzi, że implant może istotnie zrewolucjonizować leczenie wtórnej niedomykalności mitralnej.

– Jest to najczęściej stan, z którym mamy do czynienia po zawale mięśnia sercowego. Pacjent, który przeżył zawał i ma częściowo uszkodzone serce, z biegiem czasu rozwija niewydolność krążenia. Takie serce ma tendencję do stopniowego powiększania się, a tym samym rozciągania zastawki mitralnej, znajdującej się u podstawy serca – w miejscu, gdzie krew wraca do lewej komory z płuc. Rozciągnięta zastawka zaczyna być nieszczelna, krew cofa się do lewego przedsionka, co przyspiesza dalsze powiększanie się serca i prowadzi do głębokiej niewydolności krążenia, a w konsekwencji do zgonu. Pacjenci z takim obciążeniem umierają 2-2,5 raza częściej niż pacjenci po zawale bez tej niedomykalności. Przeżycie pięcioletnie takich chorych szacuje się na około 50 proc. – mówi prof. Deja.

Dotychczas nie opracowano idealnej metody leczenia tego typu jednostki chorobowej. Prof. Deja tłumaczy, że klasycznie przy równoczesnym założeniu by-passów wszczepia się także pierścień, który zwęża zastawkę mitralną i wymusza jej domknięcie. Ten rodzaj operacji stanowi jednak duże obciążenie dla pacjenta i niejednokrotnie istotnie podnosi ryzyko. Dodatkowo takie zabiegi nie zawsze bywają skuteczne – u co trzeciego operowanego niedomykalność nawraca. Takie rozwiązanie nie ma także wpływu na sam kształt komory, która może się powiększać. Oczywiście istnieje możliwość jeszcze bardziej radykalnego zabiegu operacyjnego, jakim jest częściowa resekcja lewej komory serca – jest to jednak działanie niezwykle obciążające.

Opaska na serce

W ramach programu badań nad skutecznością systemu BASE planowanych jest 60 zabiegów w sześciu ośrodkach na świecie (Wielka Brytania, Australia, Indie, Czechy i Polska). Liczba operacji przeprowadzonych w poszczególnych klinikach jest zależna od postępów, jakie będą one wykazywały podczas badania. Zespoły zostały przeszkolone w Pradze, gdzie przeprowadzały tego typu zabiegi na owcach.

Pierwsza polska operacja trwała około czterech godzin, bowiem stosowanie rozwiązań małoinwazyjnych wiąże się z dużym stopniem skomplikowania samej procedury operacyjnej i wymaga większej precyzji, co przekłada się na czas jej trwania. Podczas zabiegu obecny był twórca metody – Jai Raman, który koordynuje pierwsze operacje wykonywane w poszczególnych ośrodkach.

Metoda celuje w przyczynę, a nie objaw. Jej istotę stanowi redukcja powiększania się serca, a nie jedynie leczenie niedomykalności zastawki, która anatomicznie jest dobrze zbudowana.

Small 03 dsc9301 opt

Implant BASE.

Prof. Deja wyjaśnia: – Jest to rodzaj zewnętrznej opaski, którą można nałożyć na serce w trakcie operacji kardiochirurgicznej. Jest ona idealnie dopasowana do rozmiaru serca, tak by w żaden sposób nie wywierać początkowego ucisku. Wewnątrz opaski umieszczone są baloniki, które po zamontowaniu urządzenia zlokalizowano na wysokości podstawy lewej komory. W trakcie operacji, pod kontrolą echokardiografii, baloniki są w różnym stopniu wypełniane solą fizjologiczną, tak by uzyskać jak najbardziej pożądany, punktowy nacisk na lewą komorę. Tym samym jesteśmy w stanie maksymalnie uszczelnić zastawkę mitralną.

Dodajmy, że wielka w całym przedsięwzięciu jest rola echokardiografisty, który po prowokacji w trakcie operacji jak największej niedomykalności zastawki mitralnej stale monitoruje efekt wypełniania baloników. Kardiochirurg wypełnia komory płynem tak długo, by osiągnąć jak najlepszy nacisk na lewą komorę, zmieniając tym samym jej kształt, by z kolei zapewnić optymalne domknięcie się zastawki mitralnej. Ma to jeszcze jedno znaczenie, już stricte fizjologiczne: prawidłowo funkcjonująca komora powinna mieć wydłużony, cylindryczny kształt. W przypadku osób z omawianym schorzeniem lewa komora po zawale staje się kulista. Tak więc za pomocą implantu przywracamy naturalny kształt komory, co nie pozostanie bez pozytywnego znaczenia dla pracy całego serca.

– Zatem zasadnicza koncepcyjnie zaleta tego rozwiązania, w stosunku do tego, co robiliśmy dotąd, polega na tym, że zamiast oddziaływać na zastawkę, która sama w sobie nie jest przyczyną choroby, oddziałujemy na powiększoną strukturę zniekształconej komory. Przywracamy ją do normalnego kształtu i równocześnie uszczelniajamy zastawkę mitralną. Efekt tuż po operacji jest naprawdę bardzo dobry – podsumowuje prof. Deja.

Szybki powrót do sił

Pięćdziesięciopięcioletni pacjent rok temu po zawale mięśnia sercowego trafił do szpitala, gdzie założono mu stenty. Po roku doszło do restenozy w jednym z nich. Pacjent trafił do GCM i tu zdiagnozowano u niego powiększenie serca, jego obniżoną czynność, a także wtórną niedomykalność zastawki mitralnej. Podczas zabiegu operacyjnego, oprócz założenia by-passów, lekarze wszczepili choremu system BASE. W drugim dniu po operacji przebywał już na oddziale kardiochirurgii, ponieważ nie było konieczności hospitalizowania go na OIOM-ie. Tak szybki powrót do sił związany jest z brakiem konieczności włączania krążenia pozaustrojowego i zatrzymywania akcji serca podczas operacji.

Pacjent trafił do domu po pięciu dniach hospitalizacji.

Fakt posiadania przez niego zamontowanego urządzenia BASE nie zwalnia go z konieczności przyjmowania leków zalecanych w przypadku choroby wieńcowej. Z kolei, by ocenić stopień skuteczności i trwałości przeprowadzonego w Katowicach zabiegu, trzeba będzie zaczekać dwa lata. W tym czasie pacjent znajdzie się pod stałą obserwacją katowickiego ośrodka, gdzie będzie zgłaszał się na systematyczne badania, które wykażą, czy poprawia się jego ogólny stan kliniczny, jak zmieniła się praca lewej komory serca i czy udało się zahamować jej remodeling. Specjaliści nie wykluczają, że z czasem komora może także ulec zmniejszeniu i trudno wymarzyć sobie lepszy scenariusz.