Dostęp Otwarty

Reumatologia

RZS kontra zwyrodnienie stawów – dwie zagadki

O trudnościach w leczeniu RZS u osób starszych z dr. n. med. Arturem Bachtą z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie rozmawia Ryszard Sterczyński

Small arturbachta opt

MT: RZS i zwyrodnienie stawów to częste dolegliwości osób starszych. Czy nadal trudno je rozpoznawać i leczyć?

DR ARTUR BACHTA: Diagnostyka reumatologiczna osób starszych jest dla nas wielkim wyzwaniem, bowiem zwyrodnienie stawów stanowi u nich powszechny problem. Natomiast choroby reumatyczne stawów przebiegają w tym wieku raczej łagodniej niż u osób młodszych. Diagnostyka różnicowa tych dwóch problemów klinicznych jest więc skomplikowana. Nie zawsze mamy jednoznaczne dowody na jedną bądź drugą etiologię objawów. Często choroba reumatyczna nakłada się na już istniejące zwyrodnienie. Obecnie chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczymy zgodnie z nową filozofią: zaczynamy, gdy nie ma jeszcze żadnych zmian kostnych, trwałych i okaleczających. Jeśli do takich dojdzie, to oznacza, że lekarz poniósł porażkę. Kiedy zaczynałem pracę, widziałem pacjentów z makabrycznie powykrzywianymi rękami. To było powszechne. Teraz takich przypadków praktycznie się nie spotyka. Chorzy trafiają do nas wcześniej, są nowe możliwości terapeutyczne, mniej boimy się agresywnych terapii we wczesnym okresie leczenia. Nie czekamy też, aż zmiany będą widoczne w diagnostyce obrazowej, tylko na podstawie obrazu klinicznego włączamy terapię.

MT: Obecnie uważa się, że w leczeniu RZS powinno się wdrażać tzw. okno największych szans (window of oportunity), co nie pozwala przejść chorobie w stan przewlekły.

A.B.: Ta teoria mówi, że jeżeli włączy się leczenie immunosupresyjne w momencie pierwszych problemów stawowych i zapalnych, istnieje prawdopodobieństwo, że choroba nie przejdzie w stan przewlekły. Na razie przyjmuje się, że leczenie włączamy jak najwcześniej, opierając się na nowych kryteriach klasyfikacyjnych RZS, dzięki którym można rozpoznać zapalenie stawów po objawach przedmiotowych. Jeśli lekarz stwierdzi obecność zapalenia wielu stawów i jednocześnie pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne, można rozpoznać RZS już na drugi dzień po wystąpieniu objawów. Nie musimy czekać sześć tygodni, ani aż pojawią się nadżerki na zdjęciu rentgenowskim, co jest postępowaniem klasycznym. Leczenie możemy włączyć, gdy widzimy zmiany zapalne odpowiedniej liczby stawów i podwyższone OB.

MT: Co utrudnia prawidłową diagnozę?

A.B.: Głównie stwierdzenie u chorego aktywnego zapalenia stawów. Jak wiemy, przy zmianach zwyrodnieniowych i degeneracyjnych, szczególnie takich stawów jak bark czy kolano, zapalenie jest także obecne. Może wystąpić duży wysięk stawowy niezwiązany z reumatyzmem zapalnym. Lekarzowi pierwszego kontaktu niejednokrotnie trudno zdecydować, czy mamy do czynienia z chorobą zapalną stawów, czy ze zwyrodnieniem, które spowodowało zapalenie, szczególnie jeśli dotyczy dużego stawu. Dlatego przy wątpliwościach diagnostycznych lub niepowodzeniu terapii typowej dla zwyrodnienia powinno się skierować chorego do specjalisty.

MT: A on najczęściej zleca zdjęcie rentgenowskie. Czy nadal jest ono złotym standardem w obrazowaniu destrukcji zmian stawowych?

A.B.: W zeszłym roku EULAR (Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem) sformułowała nowe kryteria oceny. Mówi się w nich, że podstawowym badaniem obrazowym w reumatoidalnym zapaleniu stawów pozostaje nadal RTG. Jednak wiąże się to z innymi problemami. U osób starszych zmiany zwyrodnieniowe z wiekiem powiększają się. Jednocześnie reumatyzm zapalny przybiera zwykle formę łagodniejszą, a więc typowe zmiany destrukcyjne pojawiają się później, po długim czasie trwania choroby. W związku z tym klasyczna diagnostyka rentgenowska nawet przez kilka pierwszych lat trwania choroby nie rozstrzygnie jednoznacznie, czy jest to choroba zapalna, czy nie. Taka dezinformacja może opóźnić przekazanie pacjenta do reumatologa i włączenie leczenia. Odpowiednią opcją diagnostyczną jest ultrasonografia i rezonans magnetyczny. Wprawdzie te urządzenia nie są w 100 proc. czułe i swoiste, ale znacznie pomagają zweryfikować, czy mamy do czynienia z obrzękiem i zapaleniem błony maziowej, czy z wtórnymi wysiękami i uszkodzeniem tkanek miękkich stawów, związanymi ze zwyrodnieniem oraz wynikającą z podeszłego wieku degeneracją. Oczywiście, rezonans magnetyczny jest mniej dostępny z powodu kosztów, ale badanie USG wydaje się idealnym narzędziem.

MT: Jednak ultrasonografia w rozpoznawaniu RZS nie jest metodą powszechną.

A.B.: Ale warto z niej skorzystać – efekty widzę na moim oddziale. USG ma trzy zalety. Po pierwsze, obrazuje i ocenia aktywność zapalenia błony maziowej, co jest trudne w badaniu przedmiotowym u osób starszych. Po drugie, pokazuje zmiany w obrębie tkanek miękkich, czyli wszelkie degeneracje, uszkodzenia ścięgien, torebki stawowej. Lekarz, dysponując nowoczesną diagnostyką, może ocenić, na ile problem wynika z uszkodzenia stożka rotatorów barku czy np. zmian zwyrodnieniowych palców, a na ile z zapalenia obrzęków błony maziowej. Widać, czy jest ona przekrwiona. Urządzenie pozwala też obrazować nadżerki kostne na etapie, gdy są jeszcze bardzo małe i absolutnie niewidoczne w rentgenie. RTG pozwala wychwycić nadżerkę na zarysie stawów dopiero przy wielkości ok. 3 mm, a w rzucie kości, gdy ma ok. 5 mm. W USG dokładność jest rzędu 0,1 mm. Trzecia korzyść: to badanie można wykonać w trakcie wizyty. Przy badaniu radiologicznym wystawiało się pacjentowi skierowanie do pracowni radiologicznej, więc trafiał na nie zwykle za dwa tygodnie, a za trzy miesiące przychodził na wizytę kontrolną z wynikiem. Po takim czasie charakter dolegliwości czy aktywność zapalenia może znacznie się zmienić. Zaręczam: wartość takiej diagnostyki jest znikoma.

MT: Jakie są zasady leczenia RZS?

A.B.: Zmieniło się podejście do leczenia reumatyzmu zapalnego, jak zresztą do wszystkich układowych chorób tkanki łącznej. Glikokortykosteroidy stosujemy doraźnie w celu opanowania stanu zapalnego na początku choroby. Jednocześnie w trakcie ich podawania włączamy leki przeciwreumatyczne. Gdy osiągną one odpowiednie stężenie we krwi (po 6-10 tygodniach), zmniejszamy dawkę glikokortykosteroidów – aż do odstawienia. Jeśli w trakcie ich odstawiania zapalenie nawraca, to znaczy, że schemat terapeutyczny nie sprawdził się i musimy go zmodyfikować. Należy zwiększyć dawkę leku przeciwreumatycznego lub zmienić go albo dodać inny lek z tej grupy terapeutycznej, a może spróbować terapii lekami biologicznymi, które są nową opcją w leczeniu z końca drabiny terapeutycznej. I tak robimy za każdym razem, aż będziemy mogli zrezygnować z glikokortykosteroidów.

MT: Jakie są optymalny czas i dawka GKS, by pacjent nie był zagrożony np. osteoporozą wtórną?

A.B.: W nowych zaleceniach leczenia RZS rekomenduje się dawkę 10 mg prednizonu. Oczywiście to są zalecenia, a lekarz musi kierować się całością obrazu klinicznego. Dopuszczalne są dawki mniejsze i większe, ale ta wymieniona jest rekomendowana. Pamiętajmy również, aby nie traktować prednizonu jako leku przeciwreumatycznego, ale jako taki, który doraźnie opanuje zapalenie. Odstawimy go w momencie, gdy leki przeciwreumatyczne zaczną działać.

MT: Wspomniał pan o lekach biologicznych. O czym lekarz POZ powinien wiedzieć, kiedy planuje stosowanie tej terapii?

A.B.: Dla leków biologicznych został stworzony dobry program lekowy NFZ. Wymusza on na lekarzu spełnienie odpowiednich kryteriów. Co ważne, pacjent musi zostać poinformowany przez lekarza, że tej terapii nie prowadzi się w sposób ciągły. Generalnie leczenie biologiczne ma wyindukować remisję. Gdy zostanie utrwalona, leki biologiczne powinno się odstawić, stosując klasyczne leki przeciwreumatyczne jako terapię podtrzymującą. Jednak decyzja należy do lekarza prowadzącego. Oczywiście można się spierać, jak długo leczenie biologiczne powinno trwać, ale Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem nie daje takich wskazówek. Nie można ich znaleźć nawet w najnowszych zaleceniach z 2014 roku. A szkoda. Leki biologiczne w długotrwałym stosowaniu zwiększają ryzyko pojawienia się włóknienia płuc czy zespołów demielinizacyjnych. Szczególnie leki z grupy blokerów czynnika martwicy guza mogą zwiększać ryzyko ciężkich zakażeń lub ich reaktywację, np. gruźlicy. Jednak działania niepożądane zdarzają się bardzo rzadko. Jeśli pacjent jest prawidłowo kwalifikowany, zdecydowanie więcej mamy korzyści ze stosowania leczenia biologicznego.

MT: Jak powinna wyglądać kwalifikacja do terapii biologicznej?

A.B.: W klasycznym schemacie lekiem pierwszego rzutu pozostaje metotreksat – najbezpieczniejszy i najbardziej skuteczny wśród środków przeciwreumatycznych. Dopiero kiedy nie stwierdzamy u chorego remisji, nie udaje się zredukować dawki glikokortykosteroidów lub gdy występują powikłania i objawy nietolerancji – w takiej sytuacji leki biologiczne są idealnym wyjściem.

MT: Jest ich już tak dużo, że trudno będzie się lekarzowi zdecydować, który wybrać.