Dostęp Otwarty

Uzależnienia

Co było pierwsze: depresja czy alkoholizm?

O depresji osób uzależnionych od alkoholu z dr. n. med. Bogusławem Habratem, kierownikiem Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, rozmawia Monika Stelmach

Small habrat ww003 x opt

MT: Depresja jest skutkiem czy przyczyną alkoholizmu?

DR BOGUSŁAW HABRAT: To zagadnienie w latach 80. XX wieku było przedmiotem wnikliwego zainteresowania naukowców. Próbowano tłumaczyć alkoholizm tzw. samoleczeniem zaburzeń afektywnych. Sugerowano, że znaczna część alkoholików ma pierwotne zaburzenia depresyjno-lękowe, które łagodzi spożywaniem alkoholu. Koncepcja była nośna społecznie, ponieważ destygmatyzowała alkoholików, ukazując uzależnionych nie tyle jako ofiary swojej beztroski, ale jako ponoszących skutki nieleczonej choroby afektywnej. W latach 80. weszła duża grupa leków przeciwdepresyjnych, które zaczęto stosować również u osób uzależnionych od alkoholu.

Dwa typy

C. Robert Cloninger pod koniec lat 80. XX wieku wyróżnił dwa typy uzależnionych:

1. Obciążenie genetyczne ma mniejsze znaczenie, a jeśli już można je stwierdzić, wiąże się ono z występowaniem w rodzinie przypadków zaburzeń nastroju. Dotyczy głównie kobiet z takimi cechami osobowości jak neurotyczność, depresyjność, lękowość. Osoby te najczęściej późno, bo po 25. r.ż., zauważają, że alkohol doskonale łagodzi cierpienie związane ze stanami lękowo-depresyjnymi. I powtarzają to „samoleczenie”. Choć piją mniej niż osoby z typem drugim alkoholizmu, relatywnie szybko doznają większych szkód zdrowotnych. Stosunkowo chętnie podejmują leczenie i są zadowoleni, że terapia przynosi skutek. To tzw. wdzięczni alkoholicy. Wstydzą się i przepraszają za to, co się stało. Niezależnie od motywacji i zaangażowania w leczenie, nawroty są częste, a ich skutki poważne, z samobójstwami włącznie. Lekami z wyboru są nowsze leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym. Niejasna jest skuteczność leków normotymizujących.

2. Ten typ alkoholizmu ma podłoże genetyczne i dotyczy głównie mężczyzn („transmisja ojca na syna”). Obok czynnika genetycznego istotną rolę odgrywa powtarzanie wzorców zachowania, jakie występowały w rodzinie. Osoby predysponowane do alkoholizmu genetycznego wcześniej, bo ok. 15. r.ż., sięgają po alkohol. Piją bardzo dużo, najczęściej jedynie z krótkimi przerwami. Mimo to do uzależnienia dochodzi później niż w przypadku typu pierwszego, a ciężkie powikłania pojawiają się również relatywnie późno. Osoby te niechętnie podejmują leczenie. Najczęściej kończą je po detoksykacji i rzadko decydują się na terapię odwykową. Większość twierdzi, że pije tyle, co ich otoczenie, co często jest prawdą, ale też stanowi zły punkt odniesienia.

Tak więc, chociaż uzależnionych od alkoholu typu drugiego, tzw. genetycznych, jest w społeczeństwie więcej, to częściej na terapię trafiają osoby z typem pierwszym, u których należy stosować leczenie kombinowane depresji i alkoholizmu.

Badania z końca lat 80. potwierdziły koncepcję „samoleczenia”, jednak przywróciły stosowne proporcje. I tak osoby z tzw. podwójnym rozpoznaniem (alkoholizmem i zaburzeniami depresyjnymi) dzielą się następująco: 85 proc. na skutek alkoholizmu cierpi na depresję, a tylko 15 proc. są to pacjenci, którzy najpierw mieli zaburzenia natury depresyjnej i lękowej, a w efekcie „samoleczenia” popadli w uzależnienie. Te badania przywróciły granice zdrowego rozsądku. Bo przypadki „zapijania depresji” faktycznie się zdarzają, ale jest to zjawisko stosunkowo rzadkie. 

Zróżnicowanie kliniczne różnych form alkoholizmu znalazło potwierdzenie w badaniach i stało się podstawą nowoczesnych typologii (ramka).

MT: Jak ważne jest zdiagnozowanie depresji u osób nadmiernie pijących?

B.H.: Szacuje się, że 75-80 proc. osób pijących nadmiernie i uzależnionych ma stany depresyjne. Większość tzw. depresji alkoholowych przemija spontanicznie, bez leczenia, do dwóch tygodni od zaprzestania picia. Jeśli depresja utrzymuje się powyżej dwóch tygodni, wtedy trzeba zdiagnozować ją, dopytać, na ile takie stany zdarzały się wcześniej, czy podobne zjawiska (alkoholizm lub depresja) występowały w rodzinie, czy wahania nastrojów są naprzemienne. I w stosunku to takich osób należy podjąć bądź leczenie przeciwdepresyjne, bądź normatywizujące.

Błędy w diagnozie zdarzają się też w drugą stronę. W latach 80. w II Klinice Psychiatrycznej IPiN badaliśmy osoby z zaburzeniami afektywnymi. Okazało się, że mnóstwo przypadków depresji w rzeczywistości było nierozpoznanym alkoholizmem. Pacjent, bo dotyczyło to głównie mężczyzn, mówił o złym stanie psychicznym, lekarz skupiał się na leczeniu depresji, a po bardziej szczegółowym zebraniu wywiadu okazywało się, że stany obniżonego nastroju były związane z uzależnieniem od alkoholu. Dochodzi do takich przypadków, bo często lekarze mają obiekcje, czy pytać o używanie substancji psychoaktywnych. Nie wiedzą, jakie techniki należy stosować, by zebrać konieczne dane w sposób niebudzący niepokoju pacjenta. W efekcie uzależniony bierze leki przeciwdepresyjne i nadal pije, co nie tylko przyczynia się do lekooporności, ale stanowi poważne zagrożenie dla życia.

MT: Jak pytać pacjenta o używanie substancji, które mogą powodować uzależnienia?

B.H.: Nie zawsze muszą być to pytania wprost, które mogą wywoływać odruch obronny. Czasami można zapytać, czy picie alkoholu powoduje zmniejszenie napięcia i lęku, poprawę snu. Czy depresja pojawia się po spożyciu alkoholu. Każdy wywiad przebiega inaczej i zależy od konkretnego pacjenta. Ważne jest zadawanie pytań w sposób niestygmatyzujący i niesugerujący, że każdy pijący pacjent jest uzależniony od alkoholu, bo to też nieprawda. Zresztą, mniej istotne jest etykietowanie pacjenta rozpoznaniem, ważne, żeby pacjent czuł, że lekarz empatycznie i profesjonalnie stara się rozwiązać konkretny problem.

MT: Czym różni się leczenie depresji osób uzależnionych od nieuzależnionych?

B.H.: Leczenie przeciwdepresyjne osób uzależnionych jest szczególnie trudne. Są to pacjenci mniej przewidywalni, ponieważ zdarzają się, czasami nieoczekiwanie, nawroty uzależnienia. Łączenie leków z alkoholem może powodować poważne konsekwencje zdrowotne, a nawet zagrażać życiu. Znane są przypadki, że u osób z tendencjami samobójczymi pojawia się pokusa, żeby dużą dawkę leków przeciwdepresyjnych zapić alkoholem. Dostają do ręki łatwe, estetyczne narzędzie do samounicestwienia się.

Pojawia się więc pytanie: czy najpierw należy leczyć alkoholizm, czy choroby afektywne. Najczęściej równolegle stosuje się i psychoterapię uzależnień, i farmakoterapię przeciwdepresyjną. Terapia uzależnienia od alkoholu u osób z nieleczoną depresją jest mało skuteczna, bo często nie są one w stanie podjąć tak dużego wysiłku pracy nad sobą. Powinni przede wszystkim szybko mieć wdrożone leczenie przeciwdepresyjne. O ile standardy medyczne postępowania z osobami z „pojedynczymi” rozpoznaniami psychiatrycznymi są stosunkowo dobrze opracowane, to w przebiegu tzw. podwójnych rozpoznań sprawa jest o wiele bardziej skomplikowana, bo relacje między dwoma lub więcej zaburzeniami są bardzo zróżnicowane. Najczęściej trzeba stosować zindywidualizowane postępowanie. A wtedy wiele zależy od wiedzy i doświadczenia lekarzy i terapeutów.

MT: W tym momencie pacjent stwierdza, że od leków przeciwdepresyjnych można się uzależnić.

B.H.: Dzisiaj leki na depresję są pod tym względem całkowicie bezpiecznie. Istnieją pojedyncze przypadki noszące cechy uzależnień (np. zespoły dyskontynuacji), które jednak są interesujące bardziej z naukowego niż praktycznego punktu widzenia. Natomiast poważnym problemem jest stosowanie w terapii depresji leków przeciwlękowych z grupy benzodiazepin. W przypadku osób uzależnionych od alkoholu szybko dochodzi do uzależnienia krzyżowego. Dzieje się tak, bo benzodiazepiny stosunkowo łatwo zastępują działanie alkoholu. Efekt jest podobny, a jednocześnie nie ma znamion bycia pijanym: zapachu alkoholu z ust, alkomat nie wykazuje promili podczas zatrzymania kierowcy przez policję. Daje to zwodnicze poczucie bezpieczeństwa. Z czasem pacjenci sięgają po coraz większe, nieraz gigantyczne, dawki. Te przypadki jednak zauważa wreszcie ktoś z otoczenia i wcześniej lub później osoby te trafiają do terapii.

Drugi rodzaj, kto wie, czy nie gorszy, to uzależnienia jatrogenne małymi, ale stosowanymi przewlekle dawkami benzodiazepin. Zwodnicze jest to, że w krótkich okresach, gdy pacjenci nie mają dostępu do benzodiazepin, nie pojawia się zespół abstynencyjny, co ma rzekomo świadczyć o nierozwinięciu się uzależnienia. Tymczasem jest to wynikiem ogromnej kumulacji benzodiazepin i stopniowego ich uwalniania. Zespół abstynencyjny może pojawić się dopiero po kilku tygodniach. Ci pacjenci później trafiają na terapię.

MT: Skoro benzodiazepiny mają właściwości uzależniające, to może nie należy ich stosować?

B.H.: Są to leki bardzo dobre, bo skuteczne. Trudno nam sobie wyobrazić opanowywanie bardzo nasilonych, ostrych stanów lękowych, np. związanych ze śmiercią kogoś bliskiego czy inną nagłą sytuacją życiową, bez użycia tych środków. Apelujemy jednak do lekarzy, żeby stosowali je zgodnie z przeznaczeniem i charakterystyką kliniczną leku. Benzodiazepiny i niebenzodiazepinowe leki nasenne mają bardzo wyraźne wskazania – do krótkoterminowego leczenia w szczególnie ciężkich przypadkach, najlepiej w warunkach szpitalnych. Oznacza to, że nie można ich podawać dłużej niż dwa-cztery tygodnie, o czym też wyraźnie informują producenci. Nieprzestrzeganie tych zaleceń to ewidentny błąd w sztuce lekarskiej. Dużą winę za uzależnienia od benzodiazepin ponoszą właśnie lekarze.

MT: Lekarze nie wiedzą o uzależniającym działaniu tych leków?