Tabela 1. Specyfika prób wysiłkowych

W interpretacji testów (prób wysiłkowych) istotne jest określenie poziomu wydolności fizycznej (kluczowe w wyczynie sportowym), charakteru reakcji wysiłkowej (astenicznej, normo-, hiper-, hipotonicznej) oraz prawidłowości zapisu EKG i tolerancji wysiłkowej (kluczowe w kardiologii). Generalnie w obu testach wysiłkowych, jak obrazuje zestawienie, praktycznie prowadzone są te same obserwacje, ale inaczej postawiono priorytety. Trzeba podkreślić, że ulegają one zmianie w zależności od stanu zdrowia i wieku badanego.

W poradni medycyny sportowej

Do potrzeb orzecznictwa w zakresie medycyny sportowej wystarczającym minimum jest przeprowadzenie próby wysiłkowej metodą pośrednią wg Astranda-Ryhminga w czasie testu submaksymalnego na cykloergometrze rowerowym. Ma on wiele zalet, bo jest:

• tańszy, mniejszy i powoduje niższy poziom hałasu od bieżni ruchomej,
• łatwy w dozowaniu obciążenia w watach (W) i umożliwia dokładne wyliczenie wykonanej pracy bez uwzględniania masy ciała,
• łatwiej uzyskać dobry technicznie zapis EKG oraz dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego i ewentualnego pobrania krwi,
• bezpieczniejszy w przypadku natychmiastowego przerwania wysiłku.
  
  

Zastosowanie metody pośredniej Astranda pozwala łatwo uzyskać poziom równowagi czynnościowej i wyznaczyć maksymalny pobór tlenu. Błąd pomiaru w porównaniu z metodą bezpośrednią jest mniejszy o około 10 proc., a ocena VO_2max ma charakter błędu stałego u danej osoby. Ponadto wysiłek submaksymalny zmniejsza ryzyko związane z badaniem.

Próba wysiłkowa musi być poprzedzona badaniem lekarskim, EKG spoczynkowym oraz podstawowymi badaniami laboratoryjnymi. W jej trakcie prowadzimy ciągły zapis EKG w 12 odprowadzeniach oraz zapis HR z odnotowaniem po każdej ukończonej minucie wysiłku i po jego zakończeniu.

Metodyka przeprowadzenia próby wysiłkowej wg własnej modyfikacji metody Astranda realizowana w ramach porady w zakresie medycyny sportowej jest następująca:

• wyjaśnienie procedury badania i uzyskanie formalnej zgody osoby badanej lub opiekuna prawnego na wykonanie próby wysiłkowej,
• pomiar wyjściowego BP oraz HR,
• ustalenie rytmu oraz obciążenia wyjściowego dla przeprowadzenia rozgrzewki (25 W lub 50 W),
• rozpoczęcie 3-min wysiłku o charakterze rozgrzewki (oszacowanie możliwości badanego),
• po ukończeniu 3-min rozgrzewki odpowiednie zwiększenie obciążenia tak, aby HR przekroczyło 120 skurczów/min,
• kontynuacja wysiłku, aż do osiągnięcia stanu równowagi czynnościowej (utrzymywanie HR na tym zbliżonym poziomie przez 3-7 min),
• po uzyskaniu steady state rejestracja zapisu EKG oraz pomiar BP,
• dalsze stopniowe zwiększanie obciążenia o 25 lub 50 W co 1 min, aż do osiągnięcia poziomu HR na poziomie submaksymalnym (80-90 proc. HR max dla wieku),
• po uzyskaniu submaksymalnego HR rejestracja zapisu EKG oraz pomiar BP,
• zmniejszenie obciążenia do poziomu z rozgrzewki i kontynuowanie wysiłku do uspokojenia (cooling down) w celu zapobiegnięcia hipotonii powysiłkowej, obserwacja tempa powrotu HR przez kolejne 3 min,
• rejestracja EKG oraz pomiar BP w 3 min po wysiłku,
• zakończenie próby,
• w przypadku stwierdzenia odchyleń od stanu prawidłowego dalsza obserwacja badanego (EKG, BP, HR) do sześciu minut po zakończeniu wysiłku.
  
  

Na podstawie HR uzyskanego na poziomie równowagi czynnościowej oznaczamy za pomocą nomogramu Astranda wartość VO_2max, co pozwala określić globalny poziom wydolności badanego oraz w odniesieniu do jego masy ciała. Odpowiedź hemodynamiczna organizmu (HR, BP) podczas kolejnych etapów próby pokazuje typ reakcji, adaptację do wysiłku, tempo restytucji oraz tolerancję wysiłku. Ponadto ciągły monitoring EKG podczas próby wysiłkowej pozwala na obserwację odchyleń w zapisie elektrokardiograficznym, jakie mogą się ewentualnie pojawić w trakcie submaksymalnego wysiłku, a szczególnie na szczycie oraz tuż po jego zakończeniu. Obserwacja pojawiających się objawów w czasie wysiłku (ból mięśni, narastająca duszność oraz zmęczenie) pozwala na ich zobiektywizowanie. Dzięki temu lekarz, przeprowadzając osobiście próbę wysiłkową, będzie dokładnie wiedział, co ogranicza wydolność wysiłkową i do jakich wysiłków fizycznych badany jest zdolny oraz predestynowany.

Dziesięcioletnie doświadczenie w przeprowadzaniu testów wysiłkowych w poradni medycyny sportowej metodą Astranda wg własnej modyfikacji pozwala ją rekomendować i stwierdzić, że spełnia cele i kryteria stawiane próbie wysiłkowej. Z jednej strony, na pierwszym etapie, pokazuje adaptacje układu krążenia do wysiłku i umożliwia ocenę wydolności fizycznej (na podstawie poziomu HR w stanie równowagi czynnościowej), a na drugim etapie pozwala ocenić reakcje hemodynamiczne układu krążenia i wykluczyć zmiany w zapisie elektrograficznym podczas wysiłku submaksymalnego oraz po jego zakończeniu. Całość obserwacji daje nam obraz tolerancji wysiłkowej badanej osoby.

Teoria a praktyka

Realizacja porady w medycynie sportowej wymaga wykonania próby wysiłkowej w miejscu udzielania świadczeń. Tak więc ośrodek medycyny sportowej musi mieć sprzęt do jej wykonania w podstawowym zakresie, tj. co najmniej profesjonalny ergometr rowerowy z możliwością aplikowania zdefiniowanego obciążenia.

Lekarze prowadzący poradnię (specjalista medycyny sportowej, lekarz posiadający certyfikat ukończenia kursu wprowadzającego do specjalizacji w dziedzinie medycyny sportowej albo w odniesieniu do osób niepełnosprawnych lekarz specjalista w dziedzinie rehabilitacji medycznej) muszą posiadaną wiedzę i umiejętności wykorzystać do samodzielnego przeprowadzenia i interpretacji tego rodzaju próby.

Nieprzeprowadzanie jej jest niezgodne z obowiązującym rozporządzeniem i niestety jest częstym procederem w tzw. prywatnym orzecznictwie w sporcie. Rezygnacja ta pozbawia badanego oceny reakcji na wysiłek fizyczny oraz świadczy o braku rozumienia znaczenia oceny wydolności fizycznej przez lekarza. Jednym słowem jest to przysłowiowa niedźwiedzia przysługa w imię niby-oszczędności pieniędzy i czasu.

Ryc. 1. Błędnie przeprowadzona próba wysiłkowa kobiety uprawiającej sport wyczynowo zakończona na poziomie 100 skurczów serca na minutę.

Natomiast w poradzie świadczonej w ramach NFZ rzadziej dochodzi do zaniechania wykonania próby wysiłkowej, ale często są inne nieporozumienia, np. badany jest kierowany do pracowni wysiłkowej, gdzie przeprowadza się próbę wg procedury kardiologicznej, co w takim przypadku jest niepotrzebne i nie daje właściwej odpowiedzi, a z drugiej strony zajmuje miejsce i czas potrzebny do diagnostyki chorych. Innym sposobem unikania wykonania badania przez lekarzy poradni medycyny sportowej jest przeprowadzenie EKG wysiłkowego przez pielęgniarkę (fizjoterapeutę) i następnie zaoczna ocena kardiologa lub lekarza chorób wewnętrznych. Natomiast na całkowity brak zrozumienia sedna testu wydolności fizycznej w medycynie sportowej wskazuje wykonywanie 12-min próby marszowej na bieżni wg protokołu Bruce’a lub, mimo dobrych chęci, przykład próby wykonanej na ergometrze, gdzie ocenę EKG oraz HR u kobiety trenującej wyczynowo zakończono na poziomie 100 skurczów na minutę (ryc. 1).

Jak widać, nie oznaczono poziomu wydolności fizycznej (brak równowagi czynnościowej w odpowiednich zakresach) oraz nie oceniono reakcji na wysiłek (nie uzyskano tętna submaksymalnego dla wieku), zaś stwierdzenie „próba wysiłkowa ujemna” na podstawie zapisu EKG przy podanym obciążeniu jest niewiarygodne i nic nie wnosi do praktyki sportowej.