Prof. dr hab. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Błędne rozpoznanie wstępne, którego nie zweryfikowano pomimo braku skuteczności wdrożonego leczenia, a także kontynuowanie błędnej linii leczenia, spowodowało opóźnienie diagnostyczne i mogło skończyć się dla pacjentki tragicznie.

Portret pacjentki , która się do mnie zgłosiła

67-latka zgłosiła się na konsultację dermatologiczną w celu oceny, diagnostyki i leczenia pojedynczej zmiany skórnej o charakterze guza, zlokalizowanego w okolicy skroniowej, po stronie lewej. Ognisko miało wymiary około 5 x 7 cm, zabarwienie czerwonowiśniowe, z wyraźnie zaznaczonym stanem zapalnym obejmującym skórę otoczenia. Guz ten utrzymywał się od około trzech miesięcy i wykazywał ewidentną tendencję do powiększania się. Był bolesny przy palpacji. Pacjentka była w stanie ogólnym dobrym i nie zgłaszała istotnych dolegliwości ze strony podstawowych narządów i układów. Ze schorzeń towarzyszących wymieniła astmę oskrzelową, na którą chorowała od okresu dojrzewania, oraz nadciśnienie tętnicze. Oba te problemy były dobrze kontrolowane w warunkach ambulatoryjnych przez pulmonologa oraz kardiologa. Poza guzem w okolicy skroniowej lewej nie stwierdziłam żadnych niepokojących objawów klinicznych.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Trzy miesiące wcześniej, w momencie pojawienia się widocznej zmiany skórnej, pacjentka zastosowała w warunkach domowych leczenie przeciwzapalne. Ponieważ pierwotnie ognisko było zdecydowanie mniejsze (około 2 x 3 cm) i płaskie, pacjentka uznała, że najprawdopodobniej jest to stan zapalny wynikający z reakcji kontaktowej lub ukąszenia przez owada. Zastosowana maść, będąca połączeniem antybiotyku z glikokortykosteroidem, nie przyniosła jednak spodziewanego efektu. Ognisko stało się nieco bardziej tkliwe, nacieczone i powiększało się. Wówczas kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który zdiagnozował różę i włączył leczenie doustne antybiotykiem (amoksycylina z kwasem klawulanowym) w dawce dobranej odpowiednio do wieku pacjentki. Miejscowo zastosowano silniejszy preparat glikokortykosteroidowy dwa razy dziennie. Pacjentka konsultowana była następnie przez tego samego lekarza po 10 dniach terapii. Nie widząc poprawy, a wręcz stopniowy wzrost guza, skierował on pacjentkę do specjalisty dermatologa oraz laryngologa, który miał ocenić migdałki podniebienne jako potencjalne ognisko utajonego zakażenia.

W tym czasie u pacjentki rozwinęły się objawy infekcji górnych dróg oddechowych, pojawił się kaszel, zaostrzyły się objawy astmy. W konsultacji laryngologicznej stwierdzono powiększone i rozpulchnione migdałki podniebienne z niewielką ilością treści ropnej, zalegającej w kryptach. Rozpoznano ropne zapalenie migdałków i zalecono antybiotykoterapię doustną. Zmieniono grupę antybiotyku na makrolidy. Antybiotyk miał być kontynuowany przez 14 dni. Później zaplanowano kontrolę lekarza rodzinnego. Pacjentka zastosowała się do tych zaleceń. Lekarz rodzinny ocenił zarówno ognisko zmian skórnych, jak i migdałki. Guz w jego ocenie powiększył się, nasilił się stan zapalny w otoczeniu (być może była to dodatkowo reakcja kontaktowa na stosowane okłady z chloraminy, które pacjentka zastosowała samodzielnie). W odniesieniu do migdałków stwierdził utrzymujące się zmiany zapalne i treść ropną. Polecił kontynuację antybiotykoterapii doustnej przez kolejne 14 dni i zmienił antybiotyk na cefalosporynę II generacji. Polecił obowiązkowe zgłoszenie się do dermatologa w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych i wdrożenia terapii specjalistycznej w odniesieniu do guza w okolicy skroniowej lewej. Zalecił też kontrolę laryngologiczną za 14 dni.

Konsultację dermatologiczną wyznaczono za trzy tygodnie. Przez ten czas pacjentka zakończyła antybiotykoterapię. Ponieważ kolejna konsultacja laryngologiczna była niemożliwa (bardzo odległe terminy), zgłosiła się ponownie do lekarza rodzinnego. W przeprowadzonej ocenie migdałków stwierdzono poprawę, ale nadal utrzymywał się delikatny stan zapalny. Lekarz rodzinny postarał się przyspieszyć termin konsultacji dermatologicznej. Niestety nie zmieniono w jej trakcie istotnie zaleceń, poradzono zastosowanie miejscowego preparatu glikokortykosteroidowego (najwyższa siła działania przeciwzapalnego), kolejnego antybiotyku doustnego (grupa tetracyklin) oraz uznano guz za miejscowy odczyn wywołany przebytą różą oraz ropnym zapaleniem migdałków.

W związku z ewidentnym pogorszeniem stanu klinicznego, pacjentka zgłosiła się do mnie na konsultację.

Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego ustaliłam:

1. U pacjentki w wywiadzie nie było typowych objawów klinicznych róży (brak gorączki, dreszczy, rumienia o cechach typowych dla tej jednostki chorobowej).

2. Ropne zapalenie migdałków było towarzyszącym problemem klinicznym, który tylko skomplikował proces diagnostyczno-terapeutyczny.

3. W ocenie klinicznej obraz odpowiadał najbardziej chłoniakowi skóry. Wymagało to oczywiście dalszej, szczegółowej diagnostyki histologicznej i immunopatologicznej w trybie pilnym.

W ośrodku onkologicznym pobrano wycinek skóry do oceny histopatologicznej. Po około dwóch tygodniach pacjentka otrzymała wynik: wycinek nie wykazuje nieprawidłowości strukturalnych!!! To było niesamowite, ale okazało się, że pobrano go z okolicy guza, a nie z tkanki zmienionej chorobowo. W tym momencie nie wiedziałam, jak prowadzić rozmowę z chorą, która była już pod ambulatoryjną opieką onkologiczną (podejrzenie chłoniaka skóry), a o wyniku poinformowała mnie telefonicznie. Mogłam jedynie zapytać, czy biopsję przeprowadził lekarz, czy rezydent, bez nadzoru specjalisty onkologa. Szczęśliwie druga biopsja pobrana została z właściwego miejsca, potwierdzono i uściślono moje rozpoznanie kliniczne (pierwotny chłoniak rozlany z dużych komórek B) i skierowano pacjentkę do leczenia w ośrodku hematologicznym, gdyż w Polsce chłoniaki skóry leczy hematolog.

Pacjentka zgłosiła się do mnie po kilku miesiącach. W ośrodku hematologicznym zastosowano leczenie chirurgiczne oraz radioterapię. Pacjentka czuła się dobrze, a ognisko po leczeniu goiło się bez powikłań. Miała w tej całej historii wiele szczęścia.

Jak doszłam do prawidłowej diagnozy

• Szczegółowe badanie podmiotowe, czyli wywiad.
• Kliniczna ocena guza.
• Zaplanowanie diagnostyki i skierowanie pacjentki do ośrodka, który prowadzi diagnostykę w zakresie chłoniaków skóry.
  
  

Dla pacjentki podstawowe znaczenie miały również podjęte przeze mnie działania: