• Monitorowanie procesu diagnostycznego, zakwestionowanie pierwszej biopsji i jednoznaczne zasugerowanie kolejnej.
• Przyspieszenie oceny biopsji (histopatologia i immunopatologia).
• Przekazanie pacjentki pod opiekę hematologiczną, która w Polsce obejmuje chłoniaki skóry.

Wcześniej popełnione błędy

Popełniono ich wiele.

1. W sytuacji, kiedy wdrażamy leczenie zapalnej choroby skóry, jaką jest róża, powinniśmy spodziewać się poprawy stanu klinicznego w zakresie zmian skórnych już po kilku dniach. Jeśli to nie następuje, należy bezwzględnie zweryfikować rozpoznanie.

2. Lekarz rodzinny tego nie zrobił, kontynuował leczenie i skierował pacjentkę do laryngologa, zamiast w związku z brakiem skuteczności terapii skierować ją do dermatologa w trybie pilnym.

3. Do dermatologa skierował pacjentkę dopiero w trakcie trzeciej konsultacji, co jest niewiarygodne.

4. Dodatkowo proces dotarcia do właściwego specjalisty wydłużyła logistyczna trudność uzyskania dogodnego, szybkiego terminu (realia dnia codziennego).

5. Laryngolog skupił się na ocenie górnych dróg oddechowych, praktycznie nie zwracając uwagi na guz widoczny w okolicy skroniowej, czyli niemożliwy do pominięcia w badaniu klinicznym. Guz powinien zaniepokoić lekarza, niezależnie od posiadanej przez niego specjalizacji podstawowej i bez względu na to, z jakim problemem pacjent się do niego zgłosił.

Reasumując:

1. Postawiono złe rozpoznanie wstępne, którego nie zweryfikowano pomimo braku skuteczności wdrożonego leczenia.

2. Kontynuowano błędną linię terapii systemowej.

3. Skierowano chorego do specjalisty dermatologa i wenerologa z opóźnieniem.

4. Wykazano brak zainteresowania oraz wiedzy w zakresie poważnych schorzeń dermatologicznych, na które zawsze kładziemy nacisk w procesie szkolenia studentów.

5. Natomiast dermatolog, który niestety okazał się mało doświadczony w zakresie tak istotnej grupy chorób skóry jak chłoniaki, nie podjął prawidłowego postępowania.

Co więcej, proces diagnostyki histopatologicznej oraz immunopatologicznej wydłużył się z powodu braku jasnego planu działania onkologa, mimo że pacjentka została skierowana w końcu do właściwej placówki medycznej.

Błędy te wynikały z wielu czynników:

• braku wiedzy i kompetencji,
• braku współpracy interdyscyplinarnej,
• braku zainteresowania,
• złej organizacji.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Pierwsza kwestia to rola lekarza rodzinnego w przypadku chorób dermatologicznych, jego nieprawidłowe postrzeganie powagi niektórych problemów skóry. Dermatologia nie ogranicza się do rozpoznawania trądziku i łuszczycy oraz stosowania maści o różnych wymyślnych kolorach. Zajmuje się poważnymi chorobami skóry, niejednokrotnie o ciężkim przebiegu, poważnym rokowaniu, a czasem schorzeniami zagrażającymi życiu pacjenta. Niefrasobliwe podejście do problemu klinicznego, które zaprezentował lekarz rodzinny oraz dodatkowo laryngolog, jest niedopuszczalne. Niewiedza przełożyła się na stworzenie sytuacji zagrożenia życia chorej. Podjęto złe decyzje w zakresie rozpoznania i leczenia, których przez zbyt długi czas nie skorygowano.
• Błąd może popełnić każdy lekarz, ale musi starać się jak najszybciej go skorygować. W momencie gdy problem kliniczny wykracza poza możliwości diagnostyczne lub lecznicze lekarza, koniecznie powinien szukać wsparcia u innych, wybranych specjalistów. Problemy skórnych chorób leżą w zakresie dermatologii i wenerologii i wydawać by się mogło, że jest to kwestia prostej logiki.
• Również logiczny wydaje się fakt, że procesy nowotworowe skóry powinny być diagnozowane i leczone w pełnym zakresie przez dermatologa i wenerologa. Niestety w Polsce, podobnie jak w większości krajów nadbałtyckich, istnieje specjalizacja onkologia, która powinna obejmować wszelkie praktycznie problemy nowotworowe. Oczywiście jest to niemożliwe, by takie podejście mogło przekładać się na dobrą opiekę medyczną w zakresie praktycznie wszystkich dziedzin nauk podstawowych. Z naszej dziedziny najlepszym przykładem jest czerniak. Jako prezydent Sekcji Dermatologii i Wenerologii Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów (UEMS, European Union of Medical Specialists), mam bezpośredni wgląd w wyniki badań w zakresie wczesnego wykrywania czerniaka, przebiegu, rokowania, śmiertelności itd. Polska niestety zajmuje ostatnie miejsce w UE w tym względzie. Jest to sytuacja dramatyczna! Pacjenci zgłaszają się do onkologa w celu oceny znamion barwnikowych, rezygnując z konsultacji dermatologa. Bardzo często znamiona usuwane są z pominięciem oceny dermatoskopowej. W takiej sytuacji niejednokrotnie usuwa się niepotrzebnie miliony znamion, pozostawiając te, które koniecznie wymagają usunięcia. W innych krajach Unii Europejskiej dermatoonkologia i dermatochirurgia to podstawowe gałęzie dziedziny, jaką jest dermatologia i wenerologia. Dlaczego w Polsce jest inaczej? Dlaczego w proces diagnostyki i leczenia nowotworowej choroby skóry w naszym kraju musi być dodatkowo zaangażowany onkolog i na końcu hematolog? Jaki ma to sens i czy ten układ jest korzystny dla pacjenta, o którego przecież tak naprawdę chodzi?

∗∗∗