MT: Pacjenci lekceważą objawy grypy. Ale czy lekarze dostatecznie często i uparcie przestrzegają przed poważnymi konsekwencjami, jak mówi się potocznie, niewyleżanej choroby?

PROF. TOMASZ ZIELIŃSKI: Bywa z tym różnie. Ale też diagnostyka schorzeń wirusowych, które prowadzą np. do zapalenia mięśnia sercowego, jest trudna. Po pierwsze, wirusów mogących wywołać zapalenie tego mięśnia jest około 15 rodzajów. Najważniejsze to parwowirusy, Coxsackie, adenowirusy, cytomegalowirusy. W tej sytuacji, mimo dużych możliwości oceny klinicznej, nie do końca jesteśmy pewni, jaka była główna przyczyna zapalenia mięśnia sercowego. Jednym z czynników, który pojawia się w okresie jesienno-wiosennym, jest wirus grypy, z charakterystycznym przebiegiem choroby: gorączką powyżej 38°C i bólami mięśni. Gdy stykamy się z pacjentem po raz pierwszy, trudno powiedzieć, czy przyczyną wywołującą ten stan jest właśnie wirus grypy. Powikłanie ze strony serca może wystąpić po grypie u 1-2 proc. chorych. To niewiele, ale z drugiej strony, gdy w tym okresie mamy masowe zachorowania na danym obszarze, ten procent urasta do dużej liczby. Dlatego należy zrobić wszystko, by nie dopuścić do powikłań.

MT: Na przykład zlecając testy, które znacznie ułatwiłyby lekarzowi diagnostykę.

T.Z.: Ale ich dostępność jest znikoma. Dlatego jedynie na podstawie objawów klinicznych możemy przypuszczać, że mamy do czynienia z grypą. Niezależnie od sytuacji i rodzaju wirusa powodującego infekcję, przebieg choroby wirusowej wymaga zwolnienia chorego z pracy i po prostu położenia się do łóżka. I tu jest problem. Na to nie zawsze zgadzają się pacjenci, którzy lekceważą objawy. Oczywiście w przypadku grypy takie zachowanie jest rzadsze, bo samopoczucie chorych jest dużo gorsze, a gorączka wyższa. Na szczęście w większości przypadków grypa nie zajmuje serca. Niemniej lekarz powinien zwrócić uwagę, że chory w okresie prodromalnym oraz przy wczesnych objawach może zakażać otoczenie. Grypa jest chorobą wysoce zakaźną i dlatego izolacja chorego jest bezwzględnie konieczna. Może ten argument zadziała.

MT: Czy wobec pracowników kliniki jest pan też taki stanowczy?

T.Z.: Jak każdy szef, mam z tym problem, ale staram się chronić pacjentów. W klinice mamy wiele osób po transplantacji serca. Ich układ immunologiczny jest sztucznie osłabiany przez leki. Dlatego lekarze lub pielęgniarki z objawami infekcji nie powinni pracować. 

Moim zdaniem, niedoceniana, także przez nasze środowisko, jest akcja szczepień przeciwko grypie. W wielu krajach liczba osób zaszczepionych przeciw grypie jest znacznie większa niż w Polsce i choroba ta nie stwarza tam takich problemów jak u nas. Szczególnie zalecane są szczepienia osób z grup najwyższego ryzyka: pracowników ochrony zdrowia, urzędów, domów opieki, również osób po 50. r.ż., osób z chorobami płuc lub układu krążenia, u których szansa na szerzenie się wirusa jest duża, a ryzyko powikłań ogromne. Dlatego z możliwości szczepień należy korzystać. Osobiście szczepię się co roku.

MT: Niektórzy twierdzą, że szczepienia nic nie dają, bo i tak zachorowali. Jak poradzić sobie z takim argumentem?

T.Z.: Trzeba tłumaczyć, że nie jest to szczepienie przeciwko wszystkim wirusom, ale zapobiega grypie, która u osób starszych i osób z chorobami płuc oraz układu krążenia przebiega szczególnie dramatycznie. Badania dowodzą, że częstość występowania powikłań pogrypowych jest rzadsza u chorych, którzy się szczepili. Prof. Andrzej Ciszewski z Instytutu Kardiologii ze wsp. w badaniu randomizowanym wykazał na grupie blisko 500 osób pozytywny efekt szczepień w postaci zmniejszenia w grupie osób z chorobą wieńcową liczby hospitalizacji z powodu choroby wieńcowej i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wyniki tego badania opublikowano w 2008 roku w „European Heart Journal”. Dlatego np. u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową zaleca się coroczne szczepienia przeciwko grypie.

Należy pamiętać, że osoba zakażona przekazuje zarazki grypy w pierwszej kolejności najbliższym. Dlatego zawsze powtarzam: zapobiegamy zachorowaniu innych dzięki temu, że sami nie chorujemy.

MT: Często trafiają do pana pacjenci z powikłaniami pogrypowymi?

T.Z.: Trudno jest nam jednoznacznie powiązać zachorowanie na grypę z późniejszym pobytem w klinice. Wczesnymi powikłaniami, które łatwo można powiązać z wirusem, są objawy niewydolności oddechowej, wirusowe zapalenie płuc. Przebieg choroby u osób młodych, szczególnie ostro reagujących, uwidacznia się szybko w postaci postępującej niewydolności oddechowej. U osób starszych występuje zagrożenie innego typu. Ich układ krążenia został już najczęściej uszkodzony, np. cukrzycą lub chorobą płuc. Jeśli do tego dołączy się grypa, taka mieszanka stanowi poważne obciążenie układu krążenia. W tej sytuacji infekcja wirusowa toruje drogę infekcjom bakteryjnym, co jest szczególnie groźne, kiedy i chory, i lekarz lekceważą te objawy.

MT: Kiedy lekarz może podejrzewać zapalenie mięśnia sercowego z powodu grypy?

T.Z.: Są dwie grupy objawów. Jedna sprowadza szybko chorych do szpitala, nie tylko z powodu wirusa grypy, ale również infekcji wirusem Coxsackie B, który uszkadza serce, oraz parwowirusem, czasami adenowirusem, a u chorych z obniżoną odpornością infekcji cytomegalowirusem. Jeśli obejmuje warstwę podnasierdziową mięśnia sercowego, to może powodować również zmiany w osierdziu. Daje to lekarzowi obraz, niekiedy początkowo interpretowany jako zbliżony do ostrego zawału serca. W EKG pojawiają się zmiany z uniesieniem odcinka ST, dla osób doświadczonych subtelnie, ale jednak różniące się od typowego obrazu zawału z uniesieniem ST-T. Niemniej, jeśli opieramy się wyłącznie na obrazie EKG, są one trudne do odróżnienia od zmian niedokrwiennych. Do tego dołączają się silne bóle, często związane z oddychaniem i odczynem osierdziowym. Chorzy szybko pojawiają się w szpitalu. Mają zmiany w obrazie EKG i ból, który sugeruje zawał, zleca się więc wykonanie koronarografii. Kiedy okaże się, że nie ma zmian w tętnicach wieńcowych, diagnostyka powinna pójść w kierunku zapalenia mięśnia sercowego myopericarditis, z towarzyszącym zapaleniem osierdzia. Częstym następstwem tego stanu jest pewna ilość płynu w worku osierdziowym, którą wykrywa się w badaniu echokardiograficznym.

MT: A druga grupa chorych?

T.Z.: Są to często ludzie młodzi, którzy mieli objawy infekcji, po czym nastąpił okres wyciszenia – czuli się słabsi, ale to bagatelizowali. Jednak po pewnym czasie zaczyna się pojawiać wyraźny spadek tolerancji wysiłku, duszność, w zaawansowanych przypadkach widoczne są obrzęki. Mamy więc wszystkie cechy wskazujące na objawy niewydolności serca u osób, które do tej pory były zdrowe. Często rozpoznanie stawiane jest po wykonaniu badania echokardiograficznego lub stwierdzeniu powiększenia sylwetki serca w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej. Jeśli dynamika zmian jest szybka, chory wymaga dodatkowej specjalistycznej diagnostyki.

MT: Np. pod kątem wirusów Coxsackie, które atakują również dzieci.

T.Z.: U dzieci ta dynamika zmian jest często jeszcze szybsza. W wypadku ostrych infekcji, powiązanych z zapaleniem mięśnia sercowego z naciekami limfocytów, choroba przebiega bardzo ostro, szybko pojawiają się objawy niewydolności serca. Jeśli mamy do czynienia z ostrym limfocytarnym zapaleniem mięśnia sercowego, po opanowaniu stanu ostrego jest szansa na pełne wyleczenie.

Oczywiście bywają inne postaci zapalenia mięśnia sercowego, głównie u dorosłych, gdzie wada w zakresie budowy i funkcji włókien mięśniowych lub szkieletu łącznotkankowego serca jest genetycznie lub rodzinnie uwarunkowana. W tej sytuacji infekcja może być rodzajem czynnika wywołującego, który wyzwala szybko postępujące uszkodzenie mięśnia sercowego. Zresztą przyjmuje się, że poza takim bezpośrednim uszkodzeniem mięśnia przez wirus i czynniki zapalne, niektóre postaci pozapalnych uszkodzeń mięśnia sercowego związane są z odpowiedzią własnego organizmu na uwolnione elementy komórkowe bądź białka strukturalne serca, tzw. odpowiedzią autoimmunologiczną. Jest to samonapędzający się mechanizm, powodujący postępujące uszkodzenie serca. W jego następstwie może dojść do kardiomiopatii rozstrzeniowej, a później ciężkiej niewydolności serca.