Konsultacja medyczna: prof. Zbigniew Lew-Starowicz

Konsekwencje choroby odczuwają często młodzi mężczyźni (do 34. r.ż. – 15 proc.), zwłaszcza z cukrzycą typu 1, oraz ci po 70. r.ż. (95 proc.). Jak wykazały badania, zaburzenie to występuje u nich czterokrotnie częściej niż u pacjentów zdrowych, choć nie u wszystkich mających tę chorobę.

Jakie są tego przyczyny? Najprawdopodobniej odpowiadają za to predyspozycje genetyczne, styl życia, nadmierne spożywanie węglowodanów. U niektórych pacjentów zaburzenia seksualne mogą być również początkowym objawem cukrzycy. Jak twierdzi prof. Zbigniew Lew-Starowicz z Zakładu Seksuologii Medycznej i Psychoterapii CMKP, taka jest specyfika tej choroby – trudna i skomplikowana.

Wielopoziomowe przyczyny

Nie występuje jeden mechanizm zaburzeń, jak w przypadku diagnozowania przyczyn nadciśnienia czy przerostu gruczołu krokowego. Zaburzenia ED spowodowane cukrzycą mają swego rodzaju polietiologię i występują najczęściej wielopoziomowo. Ich przyczyn należy więc poszukiwać zarówno w angiopatii (miażdżyca upośledza pracę tętnic jamistych, co zmniejsza dopływ krwi do penisa), w zaburzeniach neurologicznych (neuropatia) oraz problemach hormonalnych. W tym ostatnim przypadku zachwianiu ulega stężenie testosteronu oraz prolaktyny. Do tych przyczyn w przeważającej liczbie przypadków dołącza się czynnik psychogenny, mający niebagatelne znaczenie przy braku erekcji. W konsekwencji prowadzi to do spadku popędu, kłopotów z osiąganiem orgazmu, niekiedy manifestuje się bólem w trakcie stosunku (dyspareunia).

Gdy mamy do czynienia z obrazem wieloprzyczynowej etiologii ED, konieczne staje się przeprowadzenie odpowiednich badań diagnostycznych.

– Dlatego, podejrzewając tło hormonalne, należy zbadać profil hormonów, czyli androgenów i prolaktyny. W przypadku angiopatii lekarz powinien zlecić wykonanie sonografii dopplerowskiej i określić poziom hormonów. U niektórych chorych dochodzi jeszcze hipolibidemia (oziębłość seksualna), czyli zaburzenia pożądania seksualnego, które występują częściej na tle hormonalnym (zespół niedoboru testosteronu). Na szczęście dysponujemy już nowoczesnym zapleczem diagnostycznym do badania pacjentów mających tego typu problemy – stwierdza prof. Lew-Starowicz.

Poza tym u pacjentów z cukrzycą w miarę upływu lat najczęściej diagnozuje się również inne choroby, np. nadciśnienie, które w połączeniu z lekami stanowi dodatkowy czynnik obciążający już istniejące zaburzenia erekcji.

W sumie brak ED na podłożu cukrzycowym staje się coraz większym wyzwaniem dla lekarza POZ, tym bardziej że większości problemów seksualnych pacjenta nie da się do końca zlikwidować. Można jedynie wprowadzić leczenie, które poprawi jakość życia w ważnym dla niego obszarze. Rośnie też liczba chorych na cukrzycę. Na świecie w 2035 roku blisko 592 mln osób będzie zmagało się z tą chorobą, podczas gdy w roku 2013 było ich 382 mln. Jak twierdzi prof. Lew-Starowicz, już teraz na 1,5 mln mężczyzn dotkniętych cukrzycą ponad 800 tys. ma zaburzenia erekcji.

Ciche powikłanie

Czy w takim razie rozpoznanie zaburzeń wzwodu w cukrzycy upoważnia do włączenia inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDES) bez szczegółowej diagnostyki? Prof. Lew-Starowicz uważa, że jest możliwe zastosowanie takich środków bez dodatkowych badań. Są to leki pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń wzwodu.

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 są z powodzeniem stosowane od wielu lat. Do tej grupy zalicza się: syldenafil, tadalafil oraz wardenafil. Jak ocenia prof. Lew-Starowicz, ich skuteczność u pacjentów z cukrzycą wynosi 60-80 proc. – To naprawdę dobry rezultat – stwierdza seksuolog. Rozrzut procentowy wynika jedynie ze wspomnianych chorób towarzyszących. Poza tym, jeśli pacjent chorował długo i nie leczył się, mogło dojść do zwłóknienia beleczek mięśniowych w ciałach jamistych. Takie konsekwencje wiążą się z długim okresem trwania choroby i niedoborem testosteronu. – W tej sytuacji leki (niedawno do wyżej wymieniowej grupy dołączył inhibitor awanafil) cudów nie zdziałają, owszem, pomogą, ale należy uświadomić pacjenta, że erekcja nie będzie pełna. Spustoszeń, które wywołała cukrzyca, nie można cofnąć. Dlatego tak ważne jest wczesne jej wykrycie lub wczesne zdiagnozowanie zaburzeń erekcji, co pozwoli w przyszłości osiągnąć lepsze efekty terapeutyczne. Lekarze POZ, mając do czynienia z pacjentem chorym na cukrzycę, najczęściej bronią się przed rozmową na temat ED, uważając, że nie należy wchodzić w sferę intymną. Jednak badania sprzed kilku lat na ogólnopolskiej reprezentatywnej próbie chorych wykazały, że to właśnie pacjenci czekają na podjęcie inicjatywy ze strony lekarza. Sami chorzy po prostu wstydzą się rozmawiać o sprawach intymnych, wolą cierpieć dalej. Poza tym jeśli diabetologiem jest kobieta, dodatkowo utrudnia to prawidłową komunikację z chorym płci męskiej. Między innymi z tego powodulekarze nazywają tę dysfunkcję „cichymi powikłaniami cukrzycy” (silent complication). Właśnie z tego również powodu niewielu zgłasza się do lekarza – mówi prof. Lew-Starowicz.

Zmienia się profil pacjentów

– Zawsze na kongresach i sympozjach apeluję do lekarzy, by wyszli z inicjatywą i zadawali pacjentowi pytania w formie oszczędzającej – podpowiada prof. Lew-Starowicz. – Co to oznacza? Dam przykład. Lekarz najczęściej stawia przed pacjentem sprawę jasno: Czy ma pan zaburzenia erekcji? To złe pytanie, nie należy pytać chorego wprost, taki pacjent może się spłoszyć. Lepiej przeformułować pytanie na: Wielu mężczyzn chorych na cukrzycę odczuwa zaburzenia erekcji, czy panu się to przytrafiło w ostatnim czasie? Lekarz ma szansę „otworzyć” pacjenta, dowiedzieć się więcej o jego problemach intymnych.

Takiego podejścia wymaga dzisiaj samo życie. Zmienił się bowiem profil pacjenta. Kiedyś chorzy byli szczęśliwi, gdy dostawali leki i jakoś żyli. Te czasy minęły, teraz ludzie chcą być aktywni nie tylko zawodowo, ale również w sferze seksualnej, niezależnie od choroby, jaka im dolega. Mamy świetną kadrę diabetologów, którzy kładą nacisk na coraz lepszą jakość życia pacjentów. To właśnie na lekarzach spoczywa inicjatywa przeprowadzenia badań diagnostycznych i zastosowania leków, które są obecnie bezpieczne również dla chorych leczonych z powodu chorób układu krążenia.

Jakie są w takiej sytuacji zadania dla lekarza, który prowadzi chorego na cukrzycę? – To od niego powinna wyjść inicjatywa rozpoczęcia rozmowy na tematy intymne. Powinien przeprowadzić wywiad seksuologiczny z pacjentem: od kiedy ma problemy ze wzwodem (miesiąc, pół roku czy kilka lat), czy brak erekcji występuje w trakcie stosunku lub przed grą wstępną, czy ma erekcje fizjologiczne rano po obudzeniu się lub gdy ogląda film erotyczny – uważa prof. Lew-Starowicz.

Pięć prostych pytań

Podstawą pracy lekarza powinien być kwestionariusz IIEF 5 (International Index of Erectile Function), służący do identyfikowania zaburzeń wzwodu u mężczyzn. Pacjent przed wizytą u lekarza powinien odpowiedzieć na pięć pytań, mając do wyboru kilka możliwych odpowiedzi.

• Jak ocenia pan swoją pewność, że mógłby pan mieć i utrzymać wzwód prącia?
• Jeśli wzwód prącia wystąpił w wyniku stymulacji seksualnej, jak często był nasilony na tyle, że umożliwiał wprowadzenie prącia do pochwy partnerki?
• Jak często w czasie stosunku seksualnego był pan w stanie utrzymać wzwód po wprowadzeniu prącia do pochwy partnerki?
• Jak trudno było panu utrzymać wzwód prącia do zakończenia stosunku płciowego?
• Jeśli podejmował pan stosunek seksualny, jak często dostarczył on panu zadowolenia?