Maj 2012 roku. Halina G., neurolog, była już szczerze znużona dochodzącymi do niej informacjami o braku porozumienia pomiędzy samorządem lekarskim a NFZ. Spór, którym od tygodni żyło środowisko lekarskie, dotyczył treści umów upoważniających lekarzy do wystawiania recept na leki refundowane. Każda ze stron konfliktu miała swoje argumenty, a szanse na osiągnięcie porozumienia były znikome. Zbliżający się szybkimi krokami lipiec wyznaczał godzinę zero – dotychczasowe umowy z NFZ miały wówczas stracić ważność.

Główną osią sporu był problem szerokiego katalogu kar nakładanych na lekarzy w związku z nieprawidłowym (na podstawie oceny NFZ) wystawieniem recept. System kar umownych budził ostry sprzeciw środowiska lekarskiego. Sankcje finansowe przewidziane były nawet za najmniejsze uchybienia formalne w wystawieniu recepty.

Pani Halina, idąc za głosem samorządu lekarskiego, postanowiła nie podpisywać nowej umowy z NFZ. Nie rozumiejąc jednak, dlaczego chorzy mają cierpieć na tym zamieszaniu, wystawiła kilkanaście recept na leki refundowane swoim stałym pacjentom – co istotne, posiadającym ważne ubezpieczenie – jako kontynuacje zapoczątkowanego wcześniej leczenia.

W międzyczasie samorząd lekarski zdecydował o zawieszeniu protestu, oddając do decyzji każdego z lekarzy, czy podpisywać nową umowę z NFZ, jednocześnie informując, jakie niebezpieczeństwa kryją się zarówno za podpisaniem umowy, jak i funkcjonowaniem bez niej. Halina G. podpisała umowę 20 sierpnia 2012 roku. Była pewna, że podpisanie jej i przesłanie do siedziby oddziału NFZ definitywnie kończy tę odyseję biurokratyczną.

Jakież było jej zdziwienie, gdy z NFZ otrzymała wezwanie do zapłaty. Jego treść sprowadzała się do stwierdzenia, że w okresie pomiędzy 1 lipca a 12 września 2012 roku (odnotowana przez system NFZ data początku obowiązywania nowej umowy) wystawiła 17 recept na leki refundowane bez ważnej umowy z NFZ, co skutkowało wypłaceniem refundacji na kwotę 3,5 tys. zł. Dyrektor oddziału NFZ twierdził, że zachowanie lekarki stanowiło złamanie prawa (ustawa o refundacji leków) i spowodowało powstanie po stronie funduszu szkody majątkowej.

Pani Halina postanowiła zignorować pismo. Po blisko dwóch miesiącach otrzymała kolejne o treści analogicznej jak poprzednio, z tym zastrzeżeniem, że tytuł tego pisma stanowił, iż jest to już ostateczne przedsądowe wezwanie do zapłaty. Tym razem postanowiła nie pozostawiać wezwania bez odpowiedzi. Zgłosiła się do swojej okręgowej izby lekarskiej i z pomocą tamtejszego działu prawnego opracowała odpowiedź. Składała się ona z następujących punktów:

1. Wystawiałam recepty jedynie pacjentom ubezpieczonym.

2. Za ordynacją określonego leku przemawiały konkretne względy medyczne.

3. Każdy ubezpieczony na mocy ustawy ma prawo do otrzymania leku refundowanego.

4. Refundacja leku osobie ubezpieczonej nie powoduje powstania szkody po stronie NFZ.

5. Wystawiając receptę na lek refundowany, nie uzyskałam żadnej korzyści majątkowej, jedynym podmiotem, który zyskał, był pacjent.

Po ponad roku NFZ postanowił upomnieć się o pieniądze. Lekarka otrzymała kolejne pismo, tym razem przesłane z miejscowego sądu rejonowego, które zawierało pozew o zapłatę skierowany przez NFZ. Domagano się zapłaty kwoty głównej powiększonej o wysokość ustawowych odsetek oraz koszty zastępstwa procesowego.

Lekarka jako strona pozwana – poza zarzutami wymienionymi wcześniej przy okazji reakcji na wezwanie do zapłaty – podnosiła przede wszystkim zarzut braku podstawy prawnej roszczenia zgłaszanego przez NFZ. Jeśli przyjrzeć się ustawie, na którą powołuje się NFZ, a więc ustawie z 12.05.2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, nie znajdziemy tam przepisu, który upoważniałby do obciążenia lekarza (wystawiającego receptę bez umowy z NFZ) karą finansową za wystawianie recept wbrew zasadom wynikającym z ustawy. Kolejnym istotnym argumentem było wskazanie, że pacjent ubezpieczony posiada wynikające z ustawy z 24.08.2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych prawo do refundacji leków. W związku z powyższym strona pozwana wskazywała, że prawo do refundacji jest prawem pacjenta, a środki publiczne, którymi dysponuje NFZ, zostały w takim przypadku wypłacone zgodnie z ich przeznaczeniem ustawowym. Nie można zatem mówić w żadnym wypadku o szkodzie majątkowej poniesionej przez NFZ.

Wskazano także na pogląd wyrażony przez Sąd Najwyższy w wyroku z 9 marca2012 roku (sygn. akt I CSK 216/11), w myśl którego: „jeżeli usterki recepty są tego rodzaju, że nie wywołują podejrzenia co do autentyczności recepty, a tym samym nie stwarzają niebezpieczeństwa, że środki publiczne trafią do osoby nieuprawnionej, brak jest podstaw do uznania, że po stronie NFZ powstaje wierzytelność o zwrot kwoty refundacji (…)”. Powyższe stanowisko zostało podtrzymane przez Sąd Najwyższy także w wyroku z 14 listopada 2014 roku (sygn. akt I CSK 633/13).

Sąd podzielił racje pozwanej i oddalił pozew NFZ. W uzasadnieniu jednoznacznie stwierdził, że nie ma podstaw do tego, aby uznać, że NFZ poniósł szkodę majątkową w związku z wystawieniem recepty na leki refundowane. Sąd podzielił także argument o braku podstawy prawnej wysuwanego przez NFZ roszczenia finansowego, jednocześnie uznając, że w sytuacji, gdy recepty zostały wystawione osobie ubezpieczonej, NFZ był zobowiązany do dokonania refundacji. Jeśli natomiast fundusz chce dochodzić jakichkolwiek roszczeń finansowych – powinien zacząć od pacjenta, który jest jedynym beneficjentem refundacji. Sąd stwierdził także, iż w przypadku zwrotu przez lekarza kwoty wypłaconej refundacji po stronie NFZ zaistniałoby bezpodstawne wzbogacenie. Sąd pragmatycznie wskazał także, iż skoro fundusz wprowadził od 1 lipca 2012 roku nowe zasady wystawiania recept na leki refundowane, to powinien jednocześnie stworzyć instrumenty ochronne, które uniemożliwiałyby realizację recept wystawionych przez osoby do tego nieupoważnione.

Pomimo satysfakcji, którą daje takie rozstrzygnięcie sądowe, należy jednak pamiętać, że wyrok ten jest nieprawomocny. Strona powodowa – NFZ – wniosła apelację i lekarkę czeka kolejne posiedzenie sądowe. Jednak można być optymistą, bo w innych regionach Polski pojawiły się już pierwsze prawomocne wyroki, które definitywnie oddalają powództwo NFZ.

Z całej tej historii płynie kilka wniosków. Po pierwsze – wypada wyrazić nadzieję, że to, czego nie udało się osiągnąć poprzez rozmowy czy wręcz nacisk na polityków, uda się osiągnąć dzięki orzeczeniom sądowym, bowiem to właśnie dzięki zdroworozsądkowemu podejściu sądów być może pożegnamy się w ogóle z umowami, które muszą zawierać lekarze, aby wystawiać recepty na leki refundowane. Jest to obowiązek czysto biurokratyczny, który nie ma uzasadnienia. Kolejny wniosek ma charakter natury bardziej ogólnej. Czasem warto poważnie rozważyć przekazanie sporu prowadzonego z NFZ na drogę sądową, albowiem w wielu przypadkach bardziej się opłaca liczyć na rozsądek sędziego niż na rozsądek urzędnika funduszu.