dr hab. med. Lucyna Ostrowska

MT: Coraz częściej mówi się o epidemii otyłości. Czy wiadomo, jaka jest skala problemu?

Dr hab. Lucyna Ostrowska: Nie stać nas na przekrojowe badania w skali Polski. Dysponujemy jedynie danymi szacunkowymi, opartymi na statystykach GUS. Mówią one, że mamy otyłość na poziomie 20-30 proc. populacji. Nie wliczamy w to nadwagi, która jest stanem przedchorobowym. Prawidłową masę ciała ma może ok. 30 proc. Polaków, a w starszych grupach wiekowych ten odsetek jest jeszcze mniejszy. Do tego nie znamy nawet szacunkowej liczby pacjentów z tkanką tłuszczową wisceralną. Jedynymi metodami diagnozy otyłości trzewnej jest badanie DEXA albo tomografia komputerowa. Robi się je dopiero, kiedy do lekarza zgłasza się osoba szczupła z zaburzeniami metabolicznymi. Szacuje się, że w sumie ok. 70 proc. pacjentów, którzy trafiają do placówek medycznych w Polsce, ma nadwagę lub otyłość. 

MT: Czy szpitale i przychodnie są przygotowane na przyjmowanie pacjentów z wysokim BMI? Co jakiś czas media obiegają informacje, że w danym mieście nie ma ani jednej karetki bariatrycznej, więc w razie konieczności przewiezienia do szpitala pacjenta z BMI 40+ na pomoc wzywana jest straż pożarna.

L.O.: Braki są na każdym etapie leczenia. Po przewiezieniu chorego przez straż pożarną okazuje się, że w szpitalu nie ma warunków do podstawowego zdiagnozowania pacjenta z otyłością olbrzymią, bo na oddziałach brakuje manometrów z szerokim mankietem, wagi kończą się na 150 kg, o aparatach USG z głowicami o większej „przezierności” przez powłokę brzuszną nie wspominając. Łóżka i stoły operacyjne są przewidziane dla pacjenta z otyłością I i II stopnia, ale dla osoby z otyłością III stopnia są już niewystarczające, więc pojawia się problem, gdzie chorego położyć. Poza nielicznymi ośrodkami specjalistycznymi polski system ochrony zdrowia nie uwzględnia pacjentów z BMI 40+.

MT: Czy można mówić o dyskryminacji osób otyłych w dostępie do leczenia?

L.O.: W czasie 18-letniej praktyki lekarskiej słyszałam wiele historii dotyczących dyskryminacji osób z otyłością na wielu płaszczyznach: w pracy, w domu, również i w ochronie zdrowia. Większość pacjentów opowiada, że nawet jeśli lekarz rodzinny ich zważył i zmierzył im obwód brzucha, co zdarza się nielicznym, to porady ograniczały się do tego, żeby mniej jadł i trochę się poruszał. To slogany, które niczego właściwie nie wnoszą.

MT: Dlaczego pacjenci z wysokim BMI nie mają miejsca w systemie ochrony zdrowia?

L.O.: Teoretycznie mają opiekę, bo leczenie otyłości leży w zakresie obowiązków lekarzy rodzinnych. Często pytam osoby, które trafiały do naszego ośrodka po wielu latach zmagania się z nadmierną masą ciała, dlaczego do tej pory nie szukały pomocy lekarskiej. Twierdziły, że chodziły do lekarza rodzinnego, ale tam nikt z nimi o tym problemie nie rozmawiał. W praktyce lekarze POZ nie mają czasu, możliwości finansowych i specjalistycznej wiedzy, żeby leczyć otyłość.

Część pacjentów z otyłością olbrzymią w ogóle nie trafia do lekarza, bo ma trudności, żeby dojść do przychodni. Mieliśmy przykład w Białymstoku, gdzie zmarła dwudziestoparoletnia kobieta, która ważyła 246 kilogramów. Rodzina zaczęła szukać pomocy, kiedy umierała już na powikłania zespołu metabolicznego. Lekarz rodzinny, który miał ją wśród swoich pacjentów, zapytany przez nas o przebieg leczenia, stwierdził, że nie zna takiej pacjentki, bo w ogóle się do niego nie zgłaszała.

Nie ma profilaktyki w grupach szczególnie narażonych na nadwagę czy otyłość, np. pacjentów ze schizofrenią, depresją. Leki, które przyjmują, wpływają na ośrodek sytości i zaburzają łaknienie. Ale nikt nie poświęca czasu na modyfikowanie ich zachowań żywieniowych, by zapobiec otyłości, która stwarza nie tylko ryzyko chorób metabolicznych, lecz także wpływa na stan psychiczny, obniża poczucie własnej wartości, co u tej grupy pacjentów wydaje się szczególnie niebezpieczne.

MT: Kiedy pacjenci zaczynają szukać pomocy?

L.O.: Do ośrodków leczenia otyłości najczęściej zgłaszają się już z chorobami towarzyszącymi: nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, dną moczanową. Lęk przed pogorszeniem stanu zdrowia powoduje, że zaczynają szukać pomocy w chorobie zasadniczej, czyli otyłości. Pacjenci z BMI 40 i więcej powinni być kierowani na terapię chirurgiczną. Rocznie w Polsce wykonuje się ok. 1,5 tys. (w tym operacji zmniejszenia żołądka). Moim zdaniem to zdecydowanie za mało. Lekarze rodzinni za późno kierują na operacje bariatryczne. Zdarza się, że sam pacjent nie jest do niej przekonany. A przy otyłości olbrzymiej najczęściej jest to jedyna skuteczna metoda zredukowania masy ciała. Leczenie skupione wyłącznie na żywieniu w tym przypadku nie przynosi efektów. W Polsce otyłość jest najczęściej albo źle leczona, albo wcale.

MT: A przecież skutki otyłości są znane.

L.O.: Problem narasta. Tylko jak w obecnym systemie pracy lekarza rodzinnego znaleźć godzinę na rozmowę o nadwadze czy otyłości, skoro średnio jest mniej niż 15 minut na każdego pacjenta. Zazwyczaj osoby z wysokim BMI przychodzą z powikłaniami otyłości lub innymi chorobami, którymi trzeba się zająć w pierwszej kolejności. Poza tym internista nie ma kwalifikacji do leczenia otyłości. Powinien skierować pacjenta do dietetyka, ale ten jest refundowany przeważnie dla pacjentów diabetologicznych. W przypadku podejrzenia kompulsywnego jedzenia czy zespołu jedzenia nocnego należy zalecić choremu wizytę u psychoterapeuty, za którego pacjent zapłaci z własnej kieszeni. W tej sytuacji lekarz, widząc, że osoba ma problemy z nadmierną masą ciała, radzi mniej jeść i więcej się ruszać. Gdyby to było takie proste, nie mielibyśmy epidemii otyłości.

MT: Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością, którego pani jest wiceprezesem, zwróciło uwagę na konieczność utworzenia nowej specjalizacji – obesitologii, skupiającej się na leczeniu otyłości.

L.O.: Otyłość jest chorobą o złożonej etiologii. Leczenie jej jest procesem trudnym, długotrwałym i żeby było skuteczne, powinno przebiegać na wielu poziomach. Obecnie w Polsce nie istnieje specjalizacja lekarska, która zajmowałaby się terapią otyłości. A przecież musi to być specjalista, który zna się na dietetyce, psychologii żywieniowej, całej internie albo w przypadku nieletnich pacjentów również na pediatrii. Obesitolog byłby odpowiedzialny za badanie nawyków żywieniowych pacjenta, przyczyn biologicznych i psychologicznych występowania otyłości. Dlatego wnioskujemy o utworzenie specjalizacji z obesitologii na uczelniach medycznych.

MT: Jakie rozwiązania powinny być wprowadzone, żeby skutecznie leczyć otyłość?

L.O.: Przede wszystkim jest to choroba przewlekła, która wymaga terapii przez całe życie pacjenta, podobnie jak cukrzyca. Nad skutecznymi rozwiązaniami pracujemy w komisji MZ ds. leczenia otyłości. Naszym zdaniem pierwszym krokiem powinno być kształcenie obesitologów. Następnym stworzenie zespołów lekarskich, w skład których wchodziłby lekarz ze specjalizacją z interny, medycyny rodzinnej lub pediatrii i dodatkową specjalizacją z obesitologii, poza tym dietetyk, psychoterapeuta i rehabilitant, który opracuje zestaw ćwiczeń. Zespoły te powinny pracować ambulatoryjnie i obejmować nie tylko kompleksową, ale też stałą opieką pacjentów chorych na otyłość, na wzór poradni diabetologicznych. Dlatego że nawet jeśli zredukujemy masę ciała, to utrzymanie prawidłowej wagi jest bardzo trudne i wymaga kontroli oraz pomocy specjalistów. Nie można pacjenta zostawić samego sobie, bo natychmiast wróci do starych nawyków żywieniowych. Aby można było mówić o skutecznym leczeniu otyłości, pacjent powinien przychodzić na wizyty kontrolne raz w tygodniu – na początku terapii, potem raz na miesiąc.

MT: Rozwiązania, o których mówimy, wymagają dużych nakładów finansowych.