MT: Był pan świadkiem rozwoju chirurgii naczyniowej. Jakie były początki?

prof. dr. hab. med. Piotr Andziak

Prof. Piotr Andziak: Zacząłem pracować u prof. Wojciecha Noszczyka, który był moim mistrzem i nauczycielem. To był rok 1981. Wtedy o zabiegach wewnątrznaczyniowych dopiero zaczynało się mówić. Nikomu się wtedy nie śniło, że metodami wewnątrznaczyniowymi będziemy robili takie rzeczy jak teraz. Chirurgia naczyniowa w nowoczesnej postaci liczy sobie niewiele ponad 60 lat. Wcześniej nieliczni chirurdzy podejmowali się operacji rekonstrukcyjnych tętnic. Do pionierów w tej dziedzinie należał polski chirurg, prof. Romuald Węgłowski, który w latach 20. XX wieku wykonywał pierwsze operacje rekonstrukcyjne w urazach tętnic. Jako pierwszy wykorzystywał własną żyłę odpiszczelową do rekonstrukcji tętnic obwodowych. Pierwsze operacje rekonstrukcyjne tętnicy szyjnej przeprowadzano już w latach 50., a pierwsze operacje tętniaków aorty w latach 60. Jednak szybki rozwój chirurgii naczyniowej przypada na lata 60. i 70. Wiele się na to złożyło. Powstały protezy naczyniowe z tworzywa sztucznego, szwy z wtapianą igłą, co było wielkim postępem, Thomas Fogarty skonstruował cewnik do embolektomii, rozpoczęto stosowanie heparyny podczas operacji naczyniowych. Prof. Noszczyk był otwarty na nowinki techniczne i jako pierwsi w Polsce udrażnialiśmy tętnice metodą laserową aparatem Messerschmitta. Wszyscy nam zazdrościli tego urządzenia, choć muszę przyznać, że początki były trudne. Nie wszystkie operacje kończyły się sukcesem. Po pierwszym entuzjastycznym okresie, kiedy wykorzystywano energię laserową do udrażniania tętnic, ze względu na nie najlepsze wyniki i możliwe powikłania w większości ośrodków chirurgii naczyniowej na wiele lat odstąpiono od stosowania tej metody.

MT: Chirurgia wewnątrznaczyniowa rozwijała się błyskawicznie.

P.A.: Tak, ale nie na zasadzie kangurzych skoków, jak to było w innych dziedzinach medycyny. Tu postęp był ciągły, w wyniku doskonalenia technologii, coraz nowocześniejszych cewników, balonów, prowadników stentów i całego sprzętu. Chirurgia naczyniowa powoli wkraczała w coraz to nowe obszary drzewa tętniczego, a potem do układu żylnego. Początkowo wykonywaliśmy najprostsze operacje. Pierwsze były angioplastyki tętnic nerkowych, a potem biodrowych. Z czasem rozpoczęliśmy poszerzanie tętnic podobojczykowych, potem tętnic w kończynach dolnych poniżej więzadła pachwinowego. Dziś potrafimy leczyć wszystkie patologie aorty, począwszy od rozwarstwienia, przez tętniaki, aż po urazy.

MT: Postęp technologiczny sprawia, że sprzęt jest coraz doskonalszy, w związku z tym odsetek powikłań się zmniejsza.

P.A.: To ma i dobre, i złe strony. Dobre, bo mamy nowe możliwości, a złe, bo wykonując zabiegi wewnątrznaczyniowe, krzywa uczenia nigdy się nie kończy. W chirurgii klasycznej niewiele się zmieniło przez kilkadziesiąt lat, natomiast w chirurgii wewnątrznaczyniowej mamy ogromną różnorodność sprzętu, a każde takie urządzenie jest inaczej obsługiwane. Kiedyś zdarzyło nam się powikłanie. W trakcie operacji rozszerzenia zwężenia tętnicy szyjnej, zakładania stentu i wykonywania angioplastyki stosuje się urządzenie neuroprotekcyjne. Jest to filtr, który się wprowadza powyżej miejsca zwężenia. Jego zadaniem jest wychwytywanie fragmentów blaszki miażdżycowej podczas operacji, aby nie przedostały się do mózgu i nie spowodowały niedokrwienia. Przez cały czas wykorzystywaliśmy jeden rodzaj filtru. Ale podczas tej konkretnej operacji użyliśmy innego. Wykonaliśmy te same czynności co zwykle, ale filtr był inaczej uwalniany. Urwał się z cewnika i zatrzymał na wysokości tętnicy ocznej. Usunięcie go było niezwykle trudne.

MT: A nauka techniki klasycznej operacji nie była trudna?

P.A.: Miałem to szczęście, że prof. Noszczyk dbał o nas, pozwalając operować bardzo wcześnie po rozpoczęciu szkolenia specjalizacyjnego. Kiedy przyjmował mnie do pracy, powiedział: „Pamiętaj, chirurgia jest jak zakon. Musisz być cały czas gotowy do pracy i do poświęceń. Nie będziesz wiedział, kiedy będziesz mógł iść do domu, kiedy będziesz musiał wrócić do kliniki, żeby operować”.

Moją pierwszą klasyczną operacją było, jak to zwykle bywa u początkujących chirurgów, usunięcie wyrostka robaczkowego. Pamiętam dobrze ten zabieg, choć nie było w nim nic szczególnego. Natomiast pierwsza operacja naczyniowa, którą przeprowadzałem, to operacja, której już się nie robi. Polegała ona na udrożnieniu tętnicy udowej powierzchownej pętlami Cannona, których obecnie praktycznie się już nie stosuje. Narzędzie to wygląda jak długi drut z pętlą na końcu. Zabieg polegał na tym, że nacinało się tętnicę i na ślepo odwarstwiało błonę wewnętrzną razem z blaszkami miażdżycowymi. Trwało to strasznie długo, bo oczywiście nie miałem żadnego doświadczenia. I niestety po 2-3 godzinach tętnica zakrzepła. Profesor w trybie pilnym polecił mi przyjechać do kliniki i reoperować chorego. Musiałem wytworzyć pomost udowo-podkolanowy, dlatego że udrożniona tętnica była niedrożna.

MT: Zwątpił pan kiedyś w słuszność obranej drogi?

P.A.: Nie, choć bywały różne chwile. Prof. Noszczyk przyglądał się nam. I niektórym kolegom odradził karierę w chirurgii – z różnych przyczyn. Prof. Noszczyk mawiał, że każdego można nauczyć operować. Jest to prawda, ponieważ nieustannie ćwicząc, można nabyć zdolności manualnych pozwalających wykonać większość operacji. Oczywiście nie wszyscy mają takie same uzdolnienia i w czasie szkolenia uzyskują takie same wysokie umiejętności. Dużo gorsza jest sytuacja, kiedy ktoś ma problemy decyzyjne. Znacznie trudniej jest podjąć decyzję, czy zoperować i jak zoperować, niż wykonać operację. Niezmiernie istotna jest też umiejętność szybkiego podejmowania decyzji podczas operacji. W chirurgii naczyniowej ma to szczególne znaczenie, gdyż każda zwłoka może mieć katastrofalne skutki ze względu na możliwość wystąpienia krwotoku. Pamiętam operację 17-letniego chłopaka, u którego w wyniku wypadku samochodowego pękła aorta. Zdecydowaliśmy o założeniu stentgrafu. Operacja przebiegała bez powikłań, dopóki się nie okazało, że urządzenie, wprowadzone do łuku aorty, nie działa. Nie można zakończyć uwalniania stentgraftu. Coś się zacięło. Sytuacja zrobiła się bardzo poważna, bo dostęp do łuku aorty jest dość trudny. Dzięki temu, że w szpitalu, w którym pracuję, jest klinika kardiochirurgii, mogliśmy użyć urządzenia do krążenia pozaustrojowego. Udało się implantować stentgraft. Operacja zakończyła się sukcesem. Jednak podjęcie decyzji o tak znacznym rozszerzeniu zakresu operacji nie było łatwe.

MT: Dziś, mimo że nadal sam pan operuje, coraz więcej czasu spędza pan, asystując przy operacjach swoim młodszym kolegom.

P.A.: Staram się dbać, aby moi asystenci jak najszybciej się usamodzielnili i jak najwięcej operowali. Wiem, jak bardzo to procentuje. W chirurgii innej drogi nie ma. Taka też jest rola kierowników klinik. Nadal lubię operować, ale nadchodzi czas, by powoli ustępować miejsca innym i wspomagać ich w wysiłkach zawodowych oraz naukowych. Zresztą dziś jako konsultant krajowy mam wiele innych problemów do rozwiązania. W mediach toczy się bardzo potrzebna dyskusja, choć może ukierunkowana zbyt jednostronnie, w której wykazuje się, że w Polsce, w porównaniu z innymi krajami, wykonuje się bardzo dużo amputacji kończyn dolnych. Jednak odsetek amputacji jest porównywalny z innymi krajami Europy. Oczywiście nie z tymi najbogatszymi. Czy ten odsetek można zmniejszyć? Tak, ale kluczem do sukcesu jest poprawa finansowania operacji w chirurgii naczyniowej. W tej chwili nie możemy wszystkim zapewnić takiej opieki, która pozwoli istotnie zmniejszyć w szybki sposób odsetek amputacji. W Polsce wykonuje się 8-10 tys. amputacji rocznie. Ale ten odsetek i tak powoli się zmniejsza. W 2013 roku wykonano o 800 amputacji mniej niż w roku 2012. Niepokojące jest to, że u wielu chorych przeprowadza się amputację kończyn dolnych bez uprzedniej próby wykonania zabiegów rekonstrukcyjnych tętnic. Wynika to z braku dostępu do specjalistów i długiego oczekiwania, często przekraczającego kilka miesięcy, co znacząco pogarsza rokowanie. Ale to nie tylko wina systemu. Za ten stan odpowiedzialni są też nasi koledzy, którzy nie zawsze potrafią odpowiednio wcześnie rozpoznać chorobę.

Problemem jest również zaniedbywanie diagnostyki. U wielu chorych, u których wykonano amputację kończyny dolnej, nie wykonano przed zabiegiem żadnego badania obrazowego pozwalającego ocenić stan tętnic kończyn dolnych i możliwość wykonania operacji przywracającej przepływ krwi.

Jestem konsultantem już czwarty rok i zapewniam, że pod względem rodzaju wykonywanych operacji oraz wyników leczenia nie odbiegamy od najlepszych ośrodków europejskich. W Polsce można wykonać w tej chwili każdą operację wewnątrznaczyniową i każdą operację klasyczną.

MT: Sytuację w chirurgii naczyniowej mogłoby zmienić wdrożenie Krajowego Rejestru Operacji Naczyniowych.

P.A.: Krajowy Rejestr Operacji Naczyniowych jest niezwykle ważny i najprawdopodobniej zostanie wprowadzony w tym roku. Bez niego nie można ocenić jakości leczenia. NFZ dysponuje jedynie danymi ilościowymi dotyczącymi liczby wykonanych procedur – nie kontroluje jakości leczenia. Poprawa wyników leczenia i zmniejszenie np. liczby amputacji wymaga wdrożenia narzędzia, które umożliwi obiektywną ocenę skuteczności naszych działań we wszystkich zabiegach, jakie wykonujemy. Podobne rejestry działają w większości krajów europejskich. Rejestr pozwoli zarówno na ocenę wyników wszystkich ośrodków chirurgii naczyniowej, jak i poszczególnych chirurgów. Dzięki temu uzyskamy wiedzę na temat liczby wykonywanych operacji, ale przede wszystkim jakości leczenia w klinikach i na oddziałach chirurgii naczyniowej w Polsce. Dane takie są bardzo potrzebne.