Dostęp Otwarty

Procesy

Spóźnione decyzje równie groźne jak ich brak

Robert Horbaczewski

Nienależyte monitorowanie

Błąd terapeutyczny i zaniedbania organizacyjne doprowadziły do śmierci pacjentki z powodu wstrząsu krwotocznego po cesarskim cięciu.

A oto jak do tego doszło. Monika P. była w 39. tygodniu ciąży, kiedy trafiła na porodówkę szpitala w Pionkach. Dla 38-letniej kobiety była to druga ciąża, pierwsza zakończyła się poronieniem. Ciąża przebiegała bez komplikacji, poród miał odbyć się naturalnie. Ostatecznie zakończono go przez cesarskie cięcie. Kobieta o godz. 8.25 urodziła syna. Ze względu na niewystarczające obkurczenie mięśnia macicy podano jej leki i pokłuto tworzący się krwiak w przymaciczach oraz pod tylną blaszką wiązadła szerokiego.

Po operacji, co dwie godziny, monitorowano ciśnienie tętnicze krwi, tętno, ciepłotę ciała. Kontrolowano diurezę. Monika P. otrzymywała nawodnienie dożylne i leki przeciwbólowe.

Ze względu na pogarszające się parametry życiowe o godz. 12.04 podjęto decyzję o relaparotomii. Z dokumentacji medycznej wynika, że stwierdzono niewielką ilość krwi w jamie otrzewnej (ok. 50 ml), macicę prawidłowej wielkości, miękką, o prawidłowym zabarwieniu. W prawych przymaciczach krwiak wielkości 250 × 200 mm. Ewakuowano krew z jamy otrzewnej i krwiak (ok. 500 ml krwi ze skrzepami), nie stwierdzono miejsca aktywnego krwawienia.

Po zakończeniu operacji kontynuowano leczenie lekami, płynami i preparatami krwiopochodnymi, ale stan pacjentki nadal był ciężki. Wartość ciśnienia tętniczego krwi w dalszym ciągu utrzymywała się na bardzo niskim poziomie – 55 mmHg. Puls wynosił ok. 120/min, tętno było słabo wyczuwalne. Wobec braku poprawy ciężkiego stanu pacjentki i narastających objawów wstrząsu o godz. 17.30 ordynator oddziału położniczo-ginekologicznego po konsultacji telefonicznej z anestezjologiem zdecydował o transporcie pacjentki na Oddział Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Radomiu. Godzinę później, podczas przekładania Moniki P. na nosze transportowe doszło u niej do zatrzymania krążenia. Akcja reanimacyjna powiodła się, ale stan pacjentki był krytyczny.

W szpitalu w Radomiu w trybie pilnym Monice P. usunięto macicę. Ewakuowano też krwiak w prawym przymaciczu (objętość ok. 1000 ml). Podwiązano tętnice biodrowe wewnętrzne. Stan chorej określono jako stabilny ciężki.

Ze względu na bezmocz pacjentki zakwalifikowano ją do dializoterapii. W trzeciej dobie po przyjęciu do szpitala doszło do zatrzymania krążenia krwi i śmierci kobiety.

Typowe powikłanie

Mąż i małoletni syn zmarłej wystąpili przeciwko szpitalowi w Pionkach o odszkodowanie i zadośćuczynienie. W procesie cywilnym sąd wysłuchał trzech opinii biegłych: z zakresu ginekologii, chirurgii naczyniowej i anestezjologii.

Biegły ginekolog dopatrzył się w pracy szpitala błędu terapeutycznego i zaniedbań organizacyjnych. Wskazał, że krwawienie w obrębie przymacicznym jest jednym z typowych powikłań operacji cesarskiego cięcia. Na podstawie załączonej dokumentacji medycznej stwierdził, że pacjentka już o godz. 12.00 wchodziła w fazę wstrząsu niewyrównanego. W tej sytuacji przy utracie krwi powyżej 30 proc. mechanizmy kompensacyjne przestają być wystarczające do utrzymania prawidłowego przepływu krwi w kluczowych narządach i następuje pogorszenie stanu ogólnego (spada ciśnienie tętnicze i opór obwodowy, występuje skąpomocz, później bezmocz, osłabienie, pocenie, bladość powłok, bradykardia).

Biegły wskazał, że przyczyną wstrząsu u pacjentki była zwiększona utrata krwi podczas operacji cesarskiego cięcia i w przebiegu pooperacyjnym (atonia macicy) oraz występujące w późniejszym czasie wtórne zaburzenia krzepnięcia. Podniósł, że usunięcie macicy w tego rodzaju przypadkach jest ostateczną metodą leczenia krwotoku. Przed jej wykorzystaniem podejmuje się próbę leczenia w celu zachowania narządu rodnego. W razie braku efektu do dyspozycji są inne metody chirurgiczne zmierzające do zachowania narządu rodnego, a pozwalające skutecznie leczyć krwotok spowodowany atonią macicy, bez konieczności jej usuwania.

W ocenie biegłego nie zachodziła konieczność usunięcia macicy podczas drugiej operacji. Niemniej gdyby wykonano wówczas ten zabieg, mogłoby to zapobiec dalszej utracie krwi wynikającej z atonii macicy.

Biegły wytknął personelowi placówki, że ze względu na stan pacjentki obserwacja jej stanu zdrowia po drugiej operacji powinna być częstsza niż co dwie godziny. Kobieta wymagała obserwacji ciągłej, mierzenie ciśnienia powinno odbywać się co pół godziny. Winny być również monitorowane zmiany w jej wyglądzie zewnętrznym. Jeżeli w szpitalu nie było możliwości intensywnej opieki medycznej, pacjentkę należało przewieźć do szpitala z takim oddziałem. Decyzję tę podjęto za późno, w wyniku czego doszło do wykrwawienia się chorej.

Przeoczone objawy

Biegły z zakresu anestezjologii wytknął, że podczas drugiej operacji lekarze dopuścili się zaniechania podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych, co miało wpływ na wykrwawianie się pacjentki. Zabieg ten wykonano dopiero po przewiezieniu chorej do szpitala w Radomiu. Także i ten biegły wskazał, że organizacja pracy na oddziale położniczym w pozwanym szpitalu nie dawała pełnego zabezpieczenia pacjentkom zagrożonym krwawieniem poporodowym, bowiem mogła doprowadzać do przeoczenia wczesnych objawów krwawienia poporodowego ze względu na zbyt długie przerwy w monitorowaniu pacjentki w okresie pooperacyjnym.

Należyta staranność lekarska oparta na rekomendacjach, wytycznych towarzystw naukowych i zaleceniach nadzoru specjalistycznego nakazuje zwiększony stopień monitorowania podstawowych czynności życiowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (także po cesarskim cięciu), częsty (np. co 15 minut) pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar częstości pracy serca, stały pomiar saturacji krwi w zależności od stanu pacjentki. Dwugodzinne odstępy między pomiarami ciśnienia tętniczego były więc zdecydowanie zbyt rzadkie.

Biegły podkreślił, że wcześniejsze ustalenie momentu pogorszenia się stanu zdrowia pacjentki poprzez użycie łóżka intensywnego nadzoru monitorowanego (szpital go wtedy nie posiadał) i pełnienie stałej opieki anestezjologicznej mogło doprowadzić do wcześniejszej decyzji o reoperacji.

Sąd Okręgowy w Radomiu, opierając się na wnioskach z opinii biegłych, uznał, że pozwany SPZOZ w Pionkach dopuścił się błędu terapeutycznego i zaniedbań organizacyjnych. Po pierwsze, doszło do nienależytego monitorowania Moniki P. po urodzeniu syna metodą cesarskiego cięcia, co skutkowało spóźnionym stwierdzeniem dramatycznego pogarszania się jej stanu zdrowia. Po drugie, personel szpitala dopuścił się zaniechania podwiązania tętnic biodrowych podczas relaparotomii. Po trzecie, nienależycie monitorowano pacjentkę po wykonaniu drugiej operacji, co było tym bardziej uzasadnione z uwagi na niewystarczającą opiekę anestezjologiczną i wyposażenie oddziału.

W konsekwencji podjęto spóźnioną decyzję o przewiezieniu jej do szpitala w Radomiu. Te wszystkie zaniedbania przyczyniły się do śmierci Moniki P.