Dostęp Otwarty

Gastroenterologia

Gdy biegunka z epizodu przechodzi w stan przewlekły

Dr n. med. Włodzimierz Zych1

Opracował Ryszard Sterczyński

1Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Small was 4871 opt

Dr n. med. Włodzimierz Zych

Diagnostyka różnicowa biegunek

Z uwagi na długość trwania wyróżniamy biegunkę ostrą, określaną według różnych źródeł jako trwającą od kilku godzin do 14-21 dni, oraz biegunkę przewlekłą, której czas trwania przekracza 21-28 dni.

Biegunki ostre najczęściej są pochodzenia zakaźnego – bakteryjnego, wirusowego lub drożdżakowego, rzadziej pasożytniczego. Mogą być następstwem działania toksyn bakteryjnych, egzogennych, leków, alergenów lub mieć podłoże psychogenne, np. u pobudliwych osób z nerwicą.

Biegunka wirusowa jest zwykle sezonowa. Rzadko ma ciężki przebieg i zwykle samoogranicza się w ciągu kilku dni.

Biegunki bakteryjne to gronkowcowa i biegunka związana z zakażeniem enteropatogenną pałeczką okrężnicy, która jest najczęstszym patogenem tzw. biegunki podróżników. Biegunka występująca endemicznie w grupie osób korzystających z miejsc zbiorowego żywienia najczęściej wywołana jest pałeczką duru brzusznego lub pałeczką czerwonki. Nagromadzenie wielu osób w jednym miejscu leży u podłoża biegunki w przebiegu zakażenia laseczką Cl. difficile. Dotyczy ona także osób po leczeniu antybiotykami. Skala tego zjawiska narasta. Pewne znaczenie w rozprzestrzenianiu się biegunki o tej przyczynie może mieć przyjmowanie leków z grupy prazoli hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku, stosowanych coraz powszechniej, nierzadko bez mocnych wskazań, a niekiedy kupowanych przez pacjentów bez recepty. Zahamowanie wydzielania kwasu solnego oznacza „wyłączenie” fizjologicznego filtra przeciwbakteryjnego w żołądku, co sprzyja kontaminacji jelit florą patogenną, czego następstwem jest zakażenie Cl. difficile.

Biegunka przewlekła bardzo rzadko jest wyrazem przeciągania się biegunki ostrej, infekcyjnej. Może być objawem chorób zapalnych lub nowotworowych przewodu pokarmowego, jatrogennego zaburzenia anatomii jelit. Bywa także następstwem chorób metabolicznych, endokrynnych. Rzadziej wynika z działania toksyn, leków, alergii. Dość często biegunka należy do obrazu zaburzeń czynnościowych.

Biegunki można podzielić też w oparciu o ich etiopatogenezę.

Wyróżnia się:

Biegunkę osmotyczną – zależną od obecności w świetle jelita niewchłanialnych substancji osmotycznie czynnych w stężeniu dostatecznym do ściągnięcia znacznej objętości wody. W pewnym sensie mechanizm osmotyczny leży u podłoża biegunki będącej następstwem zaburzeń wchłaniania lub trawienia. Szczególną jej postacią jest biegunka tłuszczowa.

Biegunkę sekrecyjną w konsekwencji nadmiernego wydzielania do światła jelita płynów pod wpływem toksyn, leków, enterohormonów, kwasów żółciowych.

Biegunkę zapalną – w następstwie przenikania płynów ustrojowych oraz zwykle wzmożonej perystaltyki ze skróceniem czasu pasażu przez chorobowo zmienione jelito. W końcu zwiększona aktywność motoryczna jelit, najczęściej uwarunkowana zaburzeniem równowagi układu autonomicznego, będzie prowadziła do biegunki czynnościowej. Nierzadkie jest współistnienie kilku wymienionych mechanizmów.

Najczęściej lekarze posługują się definicją określającą biegunkę jako oddawanie półuformowanego, półpłynnego lub płynnego stolca w liczbie powyżej trzech na dobę, o łącznej masie przekraczającej 250 gr i zawartości tłuszczu powyżej 7 gr. W praktyce posługujemy się przede wszystkim kryterium dobowej częstości wypróżnień.

Pozostałe parametry analizujemy w przypadkach wątpliwych, zlecając ilościową ocenę masy stolca bądź zawartości w nim tłuszczu.

Pacjenci dość często mianem biegunki określają każdy nieuformowany czy luźny stolec, choćby jeden na dobę. Aby uniknąć nieporozumień, zawsze warto wyjaśnić, czy mówimy o tym samym.

Różnicowanie

Istotnym elementem diagnostyki przyczyn biegunki jest zebranie wywiadu. Na wstępie trzeba ustalić, czy mamy do czynienia z biegunką ostrą, zwykle infekcyjną, czy też jest ona przewlekła. Biegunce infekcyjnej częściej towarzyszą ostre objawy, takie jak nudności, wymioty i gorączka. Często określa się ten stan jako zatrucie pokarmowe, co wymaga jedynie działań objawowych. Rzadziej zaleca się podanie chemioterapeutyków jelitowych i probiotyków.

Ostra biegunka – pytania

Podejrzewając ostrą biegunkę, pytamy o jej występowanie w środowisku chorego. Jeśli jest więcej przypadków w jego otoczeniu, tło zakaźne staje się prawdopodobne. Jeśli biegunka była poprzedzona stosowaniem leków, np. antybiotyków, przychodzi na myśl biegunka poantybiotykowa, w tym rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, charakteryzujące się obecnością w stolcu toksyn Clostridium difficile, leczone w pierwszym rzucie metronidazolem i probiotykami. Ważne jest określenie makroskopowego wyglądu stolca, tj. czy pacjent widzi domieszki: krew czy skrzepy, czy krew jest wymieszana z treścią jelitową, czy widoczna jedynie na papierze toaletowym. Pytamy o domieszkę śluzu – częstą w zaburzeniach czynnościowych, białej materii – najpewniej ropy, charakteryzującej zapalenia nieswoiste jelit, czy są pasożyty lub czy kał jest pienisty, z dużą domieszką gazów, jak w przypadku nasilenia fermentacji przy zaburzeniach trawienia lub wchłaniania.

Przewlekła biegunka – pytania

Gdy biegunka jest przewlekła, pytamy o czas jej trwania i okoliczności wystąpienia. Ważne są wywiady chorobowe, przebyte leczenie, w tym operacyjne. Wywiady resekcji długiego odcinka jelita cienkiego mogą wskazywać na zespół krótkiego jelita, wynikający z istotnego ograniczenia powierzchni absorpcyjnej, rozległa resekcja żołądka może upośledzać wchłanianie w dwunastnicy, zaś hemikolektomia prawostronna bywa przyczyną kontaminacji bakteryjnej jelita cienkiego, wymagającej antybiotyków jelitowych lub probiotyków. Ważne pytanie dotyczy objawów ogólnych lub alarmujących, takich jak utrata apetytu, istotne chudnięcie, objawy niedokrwistości. W takich przypadkach obowiązuje szybka diagnostyka endoskopowo-mikroskopowa, wsparta w razie potrzeby specjalistycznymi badaniami obrazowymi. Istotna jest nagłość parcia, wypróżnienia poprzedzone bólem brzucha i czy wypróżnienie przynosi w nim ulgę. Występowanie biegunki także w nocy świadczy o podłożu organicznym i skłania do szerszej diagnostyki. Biegunka wyłącznie w ciągu dnia, bez objawów niedoborowych, w tym chudnięcia, sugeruje podłoże czynnościowe i w wybranych przypadkach może być leczona empirycznie objawowo. Jeśli biegunka czasowo ustaje po wstrzymaniu się od jedzenia, najpewniej ma mechanizm osmotyczny. Przeciwnie biegunka sekrecyjna – nie zmniejsza się podczas głodzenia.

Niepokojące objawy

Wspomniana obecność domieszki krwi, śluzu, ropy to najbardziej niepokojące objawy. Takich objawów nie można ignorować w analizie problemu. Ważne są też utrata apetytu, chudnięcie. Poprzedzające biegunkę zaparcie, które stanowiło zmianę typowego dla okresu dobrostanu pacjenta rytmu wypróżnień, może zapowiadać istotną chorobę organiczną, której naturalną ewolucją w późniejszym okresie jest właśnie biegunka. Także silne bóle brzucha, okresowe zatrzymanie gazów, przewlekła gorączka czy stany podgorączkowe, postępujące osłabienie oraz bladość powłok, która może oznaczać niedokrwistość, będą sugerowały potencjalnie groźną naturę choroby biegunkowej.

W przypadku biegunki ostrej lub wysokoobjętościowej, prowadzącej do utraty wody i elektrolitów, na pierwszy plan wysuną się objawy zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej. Będą to: hipotonia, skrajnie prowadząca do omdlenia oraz zaburzenia pracy serca, niekiedy z istotnymi następstwami hemodynamicznymi. Wraz z narastaniem odwodnienia i pogłębianiem się zaburzeń elektrolitowych może wystąpić upośledzenie czynności nerek do oligurii czy bezmoczu włącznie, a także tężyczka.

Biegunka przewlekła w przebiegu zaburzeń wchłaniania lub trawienia będzie prowadziła do niedoborów pokarmowych. Będą to: utrata masy ciała, wzmożony katabolizm białkowy z zanikiem mięśni, adynamią i osłabieniem oraz objawy niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

W każdym przypadku oprócz bieżącego korygowania zaburzeń powodowanych biegunką istotne jest dążenie do szybkiego ustalenia etiologii biegunki i usunięcie jej przyczyny.

Sygnał wielu chorób

Biegunka jest objawem wielu schorzeń, począwszy od banalnych chorób infekcyjnych, przez choroby zakaźne wywołane pierwotniakami, pasożytami, patogenami oportunistycznymi u chorych z nabytym zespołem upośledzenia odporności (AIDS), a skończywszy na nieswoistych chorobach zapalnych, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy choroba Leśniowskiego-Crohna, oraz uszkodzeniach jatrogennych – polekowych, popromiennych. Bywa wyrazem nowotworów przewodu pokarmowego, spośród których rak jelita grubego jest na trzecim miejscu co do częstości zachorowań. Należy do obrazu nadczynności tarczycy, niedoczynności przytarczyc, niektórych nowotworów neuroendokrynnych. Towarzyszy wieloletniej cukrzycy, zwłaszcza źle kontrolowanej, jest także elementem obrazu niedoczynności kory nadnerczy. Często wpisuje się w przebieg choroby trzewnej, będąc jej wiodącym objawem, którego analiza doprowadza do rozpoznania celiakii u dorosłych. Występuje u alkoholików, w ciężkim uszkodzeniu trzustki, a także w raku trzustki. Bywa trudna do zdiagnozowania u osób skrycie stosujących leki przeczyszczające i dokuczliwa u pacjentów z biegunkową postacią zespołu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Należy także do objawów niepożądanych wielu leków, w tym antybiotyków czy chemioterapeutyków. Może być wyrazem nietolerancji pokarmowych, np. nabytego niedoboru laktazy.

Czy leczyć biegunkę?

Dzieci są bardziej podatne na wystąpienie zaburzeń wodno-elektrolitowych, co wynika z mniejszej objętości płynów ustrojowych. Stanowi to o konieczności bardziej pilnego i zdecydowanego wyrównywania niedoborów wody i soli mineralnych, przede wszystkim doustnie.