Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Mężczyzna, który nie pomylił jeszcze żony z kapeluszem

Prof. dr hab. med. Maria Barcikowska1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Kliniki Neurologii CSK MSW w Warszawie

Small dsc 7413 opt

Prof. dr hab. med. Maria Barcikowska

Gdyby lekarz pomyślał o chorobie otępiennej i szybciej skierował pacjenta do neurologa, dałby choremu szansę na kilka lat normalnego życia. Wystarczyło tylko jedno badanie i dwie konsultacje, by postawić diagnozę.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

73-letni pacjent został skierowany przez psychiatrę do Kliniki Neurologii CSK MSW w Warszawie. Zgłosił się razem z żoną. Mężczyzna nie miał poczucia choroby.

W wywiadzie: od 10 lat nadciśnienie tętnicze, dobrze kontrolowane.

Z informacji uzyskanych od żony wynikało, że pacjent zaczął się zmieniać. Odsuwał się od niej emocjonalnie, choć przez lata byli bardzo dobrym małżeństwem. Właściwie już nic go nie interesowało, nie miał żadnych ambicji, drażniło go planowanie wakacji, bo wydawało mu się to odległe i nierealne. Na każde zwrócenie uwagi reagował rozdrażnieniem, a jego reakcje były nieadekwatne do sytuacji. Żona twierdziła, że mężczyzna ma zaburzenia pamięci. Podawała wiele przykładów: „Mąż nie pamięta o ważnych datach, nie poznaje ludzi na ulicy, w sklepie zapomina, co miał kupić”. Sam pacjent przyznawał, że ma niewielkie zaburzenia pamięci. Kobieta natomiast twierdziła, że zaburzenia uniemożliwiają mu normalne funkcjonowanie.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Od kilku lat żona pacjenta obserwowała, jak zmienia się zachowanie jej męża. Pacjent zaczął zapominać numery telefonów, nie pamiętał numeru PIN do karty, czasem mylił numery autobusów i bezradnie gubił się w mieście. Zdarzało mu się też nie pamiętać, po co poszedł do sklepu. Żona miała wrażenie, że mąż się od niej oddala. Czuła się ignorowana, bo zadawał jej ciągle te same pytania. A gdy ona twierdziła, że już mu odpowiedziała, a on jej nie słucha, pacjent reagował rozdrażnieniem.

Wybuchy złości, często nieadekwatne do sytuacji, zdarzały mu się coraz częściej. Ale należy podkreślić, że dbał o siebie, regularnie też odwiedzał lekarza POZ. W związku z nadciśnieniem tętniczym w odpowiednich terminach przedłużał recepty na leki hipotensyjne. Czasem zgłaszał też niewielkie bóle, które lekarz składał na karb starzenia się. Żona wielokrotnie prosiła, by mąż porozmawiał z lekarzem o zaburzeniach pamięci, ale ten temat denerwował pacjenta i nie chciał rozmawiać o tym z lekarzem. W końcu żona wybrała się na wizytę wraz z mężem. Opowiedziała o niepokojących ją objawach. Lekarz uznał, że tego rodzaju deficyty, szczególnie jeśli są niezauważalne przez pacjenta, są wynikiem jego wieku. Po tym stwierdzeniu włączył lek nootropowy z grupy pirolidonów. Poprawy jednak nie było. Pacjent coraz bardziej zamykał się w sobie i coraz mniej czasu poświęcał żonie, a także pracom domowym. Kobieta zaobserwowała, że często zdarza mu się przekręcać wyrazy, a nawet mylić nazwy przedmiotów codziennego użytku. Uznała, że być może mąż jest zmęczony, i zaproponowała wyjazd na urlop. Ale to spotkało się z wybuchem złości pacjenta, który stwierdził, że o wakacjach nie chce słyszeć. Z podobną reakcją spotykała się za każdym razem, gdy proponowała różne rodzaje aktywności wymagające planowania.

Pacjent cały czas miał zaburzenia pamięci. Często nie pamiętał, jaki jest dzień tygodnia, a nawet miesiąc. W końcu żona uznała, że mąż powinien skonsultować się z neurologiem.

Zgłosili się ponownie do lekarza POZ, który uznał, że konsultacja specjalistyczna nie jest konieczna. Zapewnił, że na emeryturze wiele osób nie przywiązuje wagi do nieistotnych faktów i nie ma powodu do zmartwień. Ale pod presją żony pacjenta, która uważała, że lekarz nie zna dość dobrze jej męża, by móc go dobrze ocenić, wypisał skierowanie.

Na konsultację neurologiczną czekali sześć miesięcy. Specjalista uznał, że pacjent ma obniżony nastrój i jest nadpobudliwy, w tej sytuacji zlecił konsultację psychologiczną. Ponieważ w poradni neurologicznej nie ma psychologów, pacjent został odesłany do poradni zdrowia psychicznego. Na konsultację psychologiczną czekał kolejne sześć miesięcy. Psycholog rozpoznał nieznacznie nasiloną depresję i skierował go do psychiatry, który po zbadaniu pacjenta i zebraniu wywiadu od żony skierował go do naszej kliniki z podejrzeniem choroby Alzheimera.

Jak doszłam do prawidłowej diagnozy

U pacjenta wykonaliśmy przesiewowe badanie neurologiczne, MMSE (mini-mental state examination) i test zegara, jak również przeprowadzono bardzo wnikliwy i długi wywiad, który dotyczył jego przeszłości chorobowej.

Każdego pacjenta z podejrzeniem choroby Alzheimera trzeba zapytać, czy leczy się na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, czy ma cechy choroby wieńcowej, czy przebył zawał, czy ma zaburzenia rytmu lub migotanie przedsionków. Trzeba także, przede wszystkim u kobiet, zbadać funkcję tarczycy. Duże znaczenie ma wywiad dotyczący przebytych urazów głowy, w szczególności wstrząśnień mózgu. Ważne jest również, by dowiedzieć się, czy chory cierpi na niewydolność nerek i wątroby. Niezwykle istotne jest pytanie, czy pacjent nie choruje lub chorował na nowotwór lub czy w jego rodzinie były choroby nowotworowe. Ważny jest także wywiad rodzinny dotyczący występowania chorób przebiegających z zaburzeniami pamięci.

O to wszystko zapytaliśmy pacjenta. Okazało się, że od lat leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego. Zdiagnozowano u niego także nieprawidłowe stężenie glukozy i zalecono postępowanie niefarmakologiczne. Pacjent przyznał, że na zaburzenia pamięci cierpiała jego matka, ale – jak zaznaczył – była wtedy osobą w podeszłym wieku. Jak się okazało, matka miała wówczas 73 lata, czyli tyle, ile miał pacjent w momencie zgłoszenia się do naszej kliniki.

Badanie neurologiczne wykazało, że pacjent ma niewielkie cechy zespołu móżdżkowego, chwieje się, ma zawroty głowy. W skali MMS uzyskał 20 punktów (leczenie powinno być wdrożone już przy 24 punktach). Zleciłam badania neuroobrazowe, które wykazały niewielkie cechy zaniku obu płatów czołowych i przyśrodkowych części płatów skroniowych z ominięciem hipokampa. Poprosiłam o konsultację psychologa w celu wykonania pełnej oceny neuropsychologicznej z oceną deficytów w poszczególnych funkcjach poznawczych. Psycholog podkreślił, że w badaniu dominują zaburzenia pamięci, głównie epizodycznej. Poprosiłam o konsultację psychiatrę, który rozpoznał zespół depresyjny.

Mężczyzna chętnie rozwiązywał testy. Tymczasem charakterystyczne jest, że pacjent z depresją zazwyczaj niechętnie wykonuje zadania wymagające jakiegokolwiek wysiłku. Najczęściej mówi, że jest zmęczony lub że zawsze był słaby z rachunków.

Chory z otępieniem niespowodowanym depresją za wszelką cenę stara się wykonać każde zadanie.