lek. med. Hubert Arasiewicz

MT: Podczas kongresu Akademii po Dyplomie „Dermatologia w POZ” będzie pan mówił o różnicowaniu czerniaka, raka od zmiany łagodnej. Na co będzie chciał pan zwrócić największą uwagę?

Lek. Hubert Arasiewicz: Lekarze zatrudnieni w strukturach POZ stanowią pierwszy realny i wiarygodny kontakt pacjenta z ochroną zdrowia. Często od ich decyzji zależą jego dalsze losy, co w dobie internetu i nagminnego samodiagnozowania jest szczególnie istotne. Jak wiemy, choroby skóry stanowią pewien określony procent przypadków w POZ, ale nie możemy zapominać, że lekarz rodzinny pełni funkcję koordynatora szeregu ważnych procesów diagnostyczno-leczniczych. Dlatego przedstawię algorytm postępowania, który ułatwi lekarzom POZ wyłowienie pacjentów z grupy ryzyka, aby następnie podążyć szlakiem diagnostyki różnicowej. Największą uwagę postaram się zwrócić na fakt, iż nie chodzi tu o skomplikowaną diagnostykę oprawioną drogimi badaniami, lecz o czujność lekarza.

MT: Kiedy pacjenta trzeba pilnie skierować do dermatologa? Jakie znamiona powinny budzić niepokój?

H.A.: Znamiona są w zasadzie nieprawidłowościami rozwojowymi skóry, które z grubsza możemy podzielić na wrodzone i nabyte. Z racji możliwości wykształcenia czerniaka w obrębie jednych i drugich w przypadku jakichkolwiek wątpliwości powinniśmy traktować takich pacjentów jako przypadki pilne. Pierwsza ich grupa ma znamię wrodzone duże. Tego typu konsultacji dokonujemy najczęściej u naszych najmłodszych pacjentów, co jest podyktowane niepokojem rodziców. Ryzyko rozwoju czerniaka w jego obrębie jest większe w porównaniu z ryzykiem populacyjnym i wynosi od 5 do 30 proc. Dlatego poza samooceną, do której pacjent musi zostać przygotowany poprzez odpowiednią edukację, istotna jest wstępna i okresowa co 6-12 miesięcy ocena dermoskopowa. Druga grupa ma znamiona nabyte, czyli takie, które pojawiają się mniej więcej od 3. do 30. r.ż. Należy zwrócić uwagę na ich liczbę. W przypadkach przekraczających 30 znamion ocena pacjenta może stać się kłopotliwa bez odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Poza tym przy tak dużej liczbie można stracić czujność i przeoczyć nowe zmiany skórne. Ponadto w przypadkach powyżej 50 znamion nabytych ryzyko czerniaka jest już pięć razy większe od populacyjnego. Dlatego tacy pacjenci powinni znajdować się pod stałą kontrolą dermatologiczną. Trzecia grupa to wszystkie przypadki charakteryzujące się dynamiką procesu chorobowego, niezależnie czy mamy do czynienia ze znamieniem wrodzonym, czy nabytym. Poprzez dynamikę procesu można rozumieć, po pierwsze, szybką zmianę w zakresie wielkości, barwy lub granicy. Po drugie, wszystkie dodatkowe objawy pod postacią świądu, pieczenia lub bólu. Po trzecie, nowa erozja lub krwawienia bez poważniejszego urazu także muszą zwrócić naszą uwagę. Czwarta grupa ma znamiona w lokalizacji nietypowej. Nastręczają one sporo problemów między innymi z racji braku możliwości przeprowadzenia prawidłowej samooceny. Należą tu znamiona na skórze głowy, błonach śluzowych oraz okolicach anogenitalnych.

MT: Jakie najczęstsze błędy i pomyłki diagnostyczne pan obserwuje?

H.A.: Świadomość społeczna dotycząca czynników ryzyka powstania czerniaka stale się zwiększa. I choć zapadalność na czerniaka stale rośnie, na co składają się czynniki socjoekonomiczne, w tym wzrost zamożności społeczeństwa, to śmiertelność spada. Na szczęście większość pomyłek diagnostycznych polega jedynie na kwalifikowaniu zmian łagodnych, np. brodawek łojotokowych, jako zmian barwnikowych atypowych wymagających pilnej diagnostyki. Co w ogólnym przełożeniu nie stanowi szkody dla pacjenta, natomiast wszelkie wątpliwości mogą zostać szybko rozwiane.

MT: Czy każda niepokojąca zmiana powinna być usuwana?

H.A.: Poprzez określenie „niepokojąca” powinniśmy rozumieć wszystkie przypadki znamion wrodzonych i nabytych charakteryzujących się wspomnianą już dynamiką procesu chorobowego. W przypadku gdy pacjent będzie zgłaszał szybką zmianę w zakresie wielkości, barwy, granicy, wystąpienie świądu, pieczenia, bólu oraz wystąpienie nowej erozji lub krwawienia – możemy podjąć decyzję o jej usunięciu. Wyjątek stanowią sytuacje, gdy mamy do czynienia z kłopotliwymi lokalizacjami, takimi jak twarz, w tym powieki i małżowina uszna, gdzie powinniśmy zasięgnąć porady dermatologa. Należy także wspomnieć, że niektórzy pacjenci owładnięci lękiem przed czerniakiem pragną usunąć „wszystkie” znamiona. Byłoby to naturalnie błędne postępowanie, gdyż czerniak w 60 proc. powstaje de novo w skórze niezmienionej.

MT: Czy zaleca pan stosowanie w codziennej praktyce amerykańskiej skali ABCD(E) oraz brytyjskiej siedmiopunktowej skali Glasgow? Jakie są wady tych skal?

H.A.: Pomimo że żadna nie spełnia kryteriów badania przesiewowego, uważam, że stosowanie każdej z nich jest dobrą formą wystandaryzowania oceny pacjenta i niesie ze sobą wiele korzyści. Natomiast ze względów czysto pragmatycznych preferuję znany od ponad 30 lat system oceny ABCD(E). Jego główną wadą jest brak możliwości prawidłowej oceny zmian poniżej 5 mm, czerniaków guzkowych oraz bezbarwnikowych. Natomiast wadą skali Glasgow oprócz słabego rozpowszechnienia jest nieróżnicowanie chorób zapalnych skóry od zmian nowotworowych.

MT: Czy lekarz POZ w ocenie znamion powinien posługiwać się dermoskopem? Jakie są inne sposoby pozwalające na ich różnicowanie?

H.A.: Posługiwanie się dermoskopem oprócz odbycia odpowiednich szkoleń wymaga ciągłego treningu, co w przypadku jedynie przygodnego posługiwania się tą metodą może nieść ryzyko popełnienia błędu diagnostycznego. Z innych dostępnych sposobów różnicowania mamy zestawienie objawów chorobowych w dwóch wspomnianych systemach ułatwiających rozpoznanie.

MT: Na czym powinna się opierać kliniczna diagnostyka różnicowa czerniaka skóry?

H.A.: Podsumowując, najważniejszy jest wywiad chorobowy, w którym uwzględniamy stan skóry pacjenta oraz określamy czynniki ryzyka. Po pierwsze, musimy w nim uwzględnić wszystkie zmiany w obrębie już istniejących znamion oraz wszystkie nowo powstałe znamiona. Ponadto, jak wiemy, oparzenia słoneczne, częste wizyty w solarium lub występowanie czerniaków w rodzinie są poważnymi czynnikami ryzyka, których nie możemy bagatelizować. Zestawiając informacje zebrane od pacjenta z prawidłowo przeprowadzonym badaniem skóry (dobre oświetlenie oraz uwzględnienie okolic trudno dostępnych), ograniczamy możliwość przegapienia groźnej zmiany. Sama diagnostyka różnicowa czerniaka skóry zakłada łącznie kilkanaście rozpoznań. Dlatego z perspektywy lekarza POZ najistotniejsze wydaje się uchwycenie zmian dynamicznie się rozwijających. Natomiast w przypadku wątpliwości należy skierować pacjenta do dermatologa, który za pomocą oceny dermoskopowej może prawidłowo zakwalifikować zmiany do usunięcia chirurgicznego.

MT: Dlaczego tak ważna jest współpraca na linii lekarz POZ – dermatolog?

H.A.: Współpraca ta jest konieczna ze względu na możliwość postawienia szybkiej diagnozy oraz rozpoczęcia prawidłowego leczenia. Pozwala to ograniczyć wystąpienie często nieodwracalnych i groźnych dla pacjenta powikłań. Prezentowane podczas kongresu tematy skupiają się na zmianach skórnych, w których czas ma kluczowe znaczenie. Dlatego znajomość ich specyfiki może okazać się przydatna nie tylko dla lekarza POZ, lecz także lekarzy innych specjalności.