Dostęp Otwarty

Akademia po dyplomie

Stany nagłe to szkoła frontowa

O dylematach lekarza na dyżurze z dr. n. med. Przemysławem Richterem z I Kliniki Neurologicznej IPiN rozmawia Ryszard Sterczyński

Small richter1 opt

dr n. med. Przemysław Richter

MT: Będzie pan kolejny raz uczestniczył w kongresie „Stany Nagłe”. Dlaczego?


Dr Przemysław Richter:
Pracowałem w różnych szpitalach, w wielu izbach przyjęć, przez kilka lat byłem nawet wolontariuszem za granicą i na pewnym etapie pracy zawodowej uświadomiłem sobie, że posiadanie samej wiedzy teoretycznej już nie wystarcza. Najważniejsze to umieć sobie radzić w trudnych warunkach. Właśnie stany nagłe wywołują u lekarza największe poczucie zagrożenia. Dyżur to już nie czas, kiedy można skorzystać z podręcznika, zwołać konsylium, poradzić się kolegi lub czekać, bo może stan pacjenta się poprawi. Trzeba podejmować decyzje natychmiast, jedynie na podstawie swojej wiedzy i doświadczenia. Liczą się wtedy informacje, które zdobyło się przez lata pracy.

Każdy przypadek chorego staramy się przeanalizować, ale nigdy nie ma dwóch takich samych sytuacji. Nierzadko pacjent przyjeżdża do izby przyjęć nieprzytomny, mamy jedynie ograniczony wywiad od zespołu ratowniczego lub rodziny, która przeważnie nie wie, na co mama lub ojciec chorują, jakie zażywają leki.

Nie mamy też wypracowanych systemów treningowych, porównywalności schematów działań w poszczególnych izbach przyjęć. Można ćwiczyć reanimację, postępowanie, wprowadzać algorytmy, ale nie wszystkie przypadki są nimi objęte. Wiele zależy od personelu oraz typu szpitala. Nie można też każdego pacjenta wysyłać do specjalisty, trzeba teraz i natychmiast zadecydować, co robić. Szczególnie widać to w pracy internisty, w szpitalu powiatowym, gdzie nie ma np. oddziału neurologii, a przecież lekarz musi mieć podstawowy zakres wiedzy, by podjąć decyzję w tym zakresie.

Dlatego pomysł organizowania kongresu „Stany Nagłe” uważam za trafiony w dziesiątkę. Biorę w nich udział od kilku lat jako wykładowca, ale również jako słuchacz wykładów lekarzy innych specjalności. Te spotkania dowartościowują, pozwalają w trudnych sytuacjach poczuć się pewniej.


MT: W jaki sposób?


P.R.:
 W takich naprawdę ekstremalnych sytuacjach potrzebna jest wiedza pragmatyczna, wręcz frontowa. Kiedyś nauczyłem się wykonywania zabiegów okulistycznych, pracowałem w zespole z nefrologiem, chirurgiem, laryngologiem i pediatrą, miałem możliwość omówić i prowadzić trudne przypadki z tzw. pogranicza, posłuchać i obserwować, jak pracują. Teraz ta umiejętność przydaje się na dyżurach. Warto o tym rozmawiać i dzielić się doświadczeniem oraz wiedzą. Sam sprawdziłem, że najlepszą do tego platformą jest Akademia po Dyplomie. Nic nie zastąpi praktyki i bezpośrednich rozmów, by szybko dokształcić się z algorytmów postępowania. Człowiek musi sobie cały czas pewne rzeczy przyswajać, powtarzać. Dzieci często mnie pytają: „Tato, po co się jeszcze uczysz?”. Odpowiadam im, że postęp wiedzy w medycynie jest tak szybki jak w grach komputerowych. Wchodzisz na pewien poziom i chcąc przejść do następnego, musisz myśleć, co robić. Tak mniej więcej wygląda dzisiaj medycyna – uwidacznia nasze niedoskonałości, uczy pokory w stanach nagłych, ale wywołuje też w nas niepewność przy wyborze terapii. Okazuje się, że wtedy nie wystarcza wiedza teoretyczna i przydają się omawiane na kongresach „Stany Nagłe” sposoby postępowania.


MT: Które z tematów mogą najbardziej zainteresować lekarzy?


P.R.:
Zostały one tak dobrane, że odpowiadają na aktualne potrzeby środowiska lekarskiego, a doświadczeni koledzy pokazują, jak postępować, gdy coś cię zaskoczy na dyżurze. Może przyjść tu każdy lekarz rodzinny. Na pewno posłucham wykładu o skoku ciśnienia u osoby starszej prof. Januszewicza i dr. Prejbisza. Do nas na neurologię przychodzi wielu pacjentów z bólem głowy, który często wynika z nagłego skoku ciśnienia. Może to być wynikiem schorzeń zarówno neurologicznych, jak i internistycznych. I musimy wiedzieć, jak takiego pacjenta zaopatrzyć, czy ten skok ciśnienia wynika z nagłego pogorszenia stanu internistycznego, czy może neurologicznego. Postępowanie w tego typu przypadkach jest istotne, a nie każda specjalizacja na co dzień się tym zajmuje.


MT: Jakich problemów będzie dotyczył pana wykład?


P.R.:
Pacjenta z silnym bólem głowy – przyjąć do szpitala czy odesłać do POZ? Jako neurolog zawsze boję się bólów głowy. Jest to szerokie pojęcie, a sposób jego prezentowania przez pacjenta, okoliczności, w których do niego dochodzi, zawsze są niepokojące. Pacjent zgłaszający się w nocy z bólem napadowym lub ciągłym stanowi poważne wyzwanie dla lekarza. Samo badanie neurologiczne nie zawsze pozwala odpowiedzieć, co jest przyczyną dolegliwości. Postępowanie zależy w dużej mierze od doświadczenia lekarza, także od badania klinicznego pacjenta, i od badań dodatkowych. Wiemy, że bóle głowy mogą wynikać ze stylu życia. Zdarza się często, że mają charakter nagły, silny, nie ustępują po lekach. Stanowią wtedy ciężką chorobę, wymagającą dalszego szybkiego postępowania, nawet leczenia operacyjnego, wewnątrznaczyniowego, czy leczenia tętniaków mózgu. Często pacjent przyjeżdża do izby przyjęć i mówi, że ma ból głowy, zgłasza liczne niespecyficzne dolegliwości, przedstawia wyniki różnych badań, a my, w ferworze dyżuru, mamy jednocześnie innych pacjentów, mnóstwo spraw do załatwienia, i musimy się skupić, bo wiemy, że zagraża mu neuroinfekcja, lub diagnozujemy u niego krwotok podpajęczynówkowy. Ale poza tym, że ma ból głowy, początkowo objawy neurologiczne mogą u niego nie występować. Samo badanie neurologiczne nie pozwoli lekarzowi na wychwycenie choroby. Nie zawsze występuje sztywność karku. Umiejętność ocenienia stanu chorego na pierwszy rzut oka jest sprawą trudną, nie każdy lekarz ma wystarczające do tego doświadczenie, są różne maski choroby. Jak ocenić sztywność karku, zinterpretować skalę bólu, która nie zawsze jest adekwatna do tego, co się dzieje z pacjentem klinicznie? Często pacjent ma guza nieoperacyjnego, a boli go zaledwie na poziomie 2 w skali VAS. Dlatego tak trudno nieraz podjąć decyzję, czy zostawić pacjenta w szpitalu, czy odesłać do POZ. W neurologii jest zasada, że pacjent z bólem głowy, który wraca, zawsze wymaga rekonsultacji lekarza z doświadczeniem lub przyjęcia.


MT: Czy omówi pan właśnie takie przypadki?


P.R.:
Przedstawię różne kruczki, które pozwolą uniknąć bezsenności, szczególnie młodym lekarzom na dyżurze, zastanawiającym się, czy podjęli dobrą decyzję, nie przyjmując pacjenta do szpitala. Omówię także różnicowanie dolegliwości bólów głowy: pomiędzy bólami napięciowymi, zwyrodnieniowymi, zapalnymi lub związanymi ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

Uważam, że wrześniowy kongres będzie kolejnym ważnym wydarzeniem w omawianiu stanów nagłych. Zapraszam również do odwagi przy zadawaniu pytań. Zawsze zostawiam po wykładzie trochę czasu, by móc koleżeńsko przedyskutować problemy. Częste dygresje, jakie stosuję, nie służą rozluźnieniu atmosfery, ale mają na celu wprowadzenie informacji, których nie zawierają żadne podręczniki. Choć kongres trwa dwa dni, wykłady nie są męczące, dają poczucie bycia w grupie, wzajemnego zrozumienia, poczucia, że dobrze jest pomóc sobie nawzajem. Człowiek wychodzi z nich z niedosytem, bo chciałby się jeszcze więcej dowiedzieć. Nieraz głos z sali powoduje u kogoś przełom.

Tak więc do zobaczenia we wrześniu na kongresie „Stany Nagłe”!