Dostęp Otwarty

Laryngologia

Trudny nowotwór złośliwy nosa i zatok przynosowych

Prof. dr hab. med. Jacek Składzień

Katedra i Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Small skladzien jacek004sm x opt

Prof. dr hab. med. Jacek Składzień

Nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych dają dyskretne objawy, często lekceważone przez lekarzy pierwszego kontaktu i laryngologów. Objawy nowotworu złośliwego to postępujące upośledzenie drożności nosa po jednej stronie i po tej stronie krwawienia z nosa. Wszystkie inne objawy są niecharakterystyczne i przypominają przewlekły stan zapalny zatok przynosowych z ewentualnymi objawami jak przy zaostrzeniu tego zapalenia.

Tak więc jednostronność objawów winna być „dzwonem na trwogę”. Badania dodatkowe są pomocne, ale nie zastąpią myślenia: „A może to, co ma mój chory, to nowotwór?”.

Inne objawy typowe dla stanu zapalnego obojętnie jakiej etiologii:

  • Z jamy nosowej i zatok – pojawienie się bólu nosa i zatok oraz odpowiedź na pytanie: w jakiej pozycji ciała jest on największy?
  • Obecność wydzieliny z nosa ściekająca do gardła i odpowiedź na pytanie: czy może ona tylko wydostaje się z nosa, jaki ma kolor, w jakiej pozycji ciała się pojawia i czy jest cuchnąca?
  • Odpowiedź na pytanie: jaka jest drożność nosa?
  • Odpowiedź na pytanie: czy chory chrapie w czasie snu?
  • Czy występują zaburzenia mowy: zmiana barwy głosu, mowa tzw. nosowa jak przy zatkanym nosie?
  • Czy występuje uczucie obrzęku lub obrzmienia w jamie nosowej?
  • Czy chory ma zaburzenia powonienia, zwłaszcza jednostronne? Czy niemożliwa jest identyfikacja rodzajów zapachów do utraty ich rozróżniania? Rzadziej występuje opaczna identyfikacja, np. chory węchowo myli jedną przyprawę z inną. Rzadko występują omamy zapachowe, tzn. chory odczuwa zapach, choć brak tego bodźca. Najczęściej te objawy towarzyszą zaburzeniom węchu w czasie kataru.


Należy również zwrócić uwagę na suchość w jamie ustnej, czyli kserostomię (w wyniku oddychania przez usta), jednak pamiętajmy też, że występuje ona fizjologiczne u osób w wieku podeszłym i senioralnym.

Przyczyn suchości jest wiele:

1. Pierwotna:

  • cukrzyca,
  • wszelkie przyczyny odwodnienia,
  • podwyższona temperatura ciała,
  • niektóre schorzenia wątroby,
  • stan po radioterapii, chemioterapii, po przeszczepach,
  • sarkoidoza,
  • hiperprateinemia (zwłaszcza rodzinna),
  • kandydoza,
  • porażenia nerwu VII,
  • niedobory pewnych witamin,
  • intensywne palenie papierosów;

2. Wtórna: podczas przyjmowania niektórych leków:

  • sedatywnych,
  • przeciwhistaminowych głównie pierwszej generacji,
  • przeciw chorobie nadciśnieniowej,
  • moczopędnych,
  • zawierających atropinę czy efedrynę.


Na podstawie własnych badań obserwowaliśmy, że podanie miejscowe obkurczających kropli do nosa w przypadku choroby nowotworowej nie przynosi poprawy drożności, jednak ten objaw jest lekceważony lub badający jest często jego nieświadomy. Taki sam brak poprawy po zastosowaniu kropli stwierdzamy np. u chorych z dużym skrzywieniem przegrody. Dzieje się tak, bo guzy tego obszaru są daleko rzadsze niż inne schorzenia, np. polipy nosa czy skrzywienie przegrody nosa. W materiale Kliniki Otolaryngologii UJ prawie wszyscy chorzy kierowani z ogromnymi guzami byli wcześniej leczeni z powodu różnych postaci schorzeń o etiologii alergicznej z terapią sterydową systemową włącznie, mimo że chorzy ci zgłaszali brak poprawy lub pogorszenie po tym leczeniu. Pozostałe dane z wywiadu są zależne od kierunku rozprzestrzeniania się nowotworu.

Podstawową pomocą jest badanie tomografii komputerowej, które winien oglądać kierujący lekarz, a nie tylko bazować na opisie radiologa. Szczególnie powinien być osobą nadmiernie dociekliwą, gdy widzi ubytki kości, a chory nie przebył urazów głowy czy leczenia operacyjnego.

Small image002 opt

Jest to twarz jednego z apostołów z ołtarza kościoła Mariackiego w Krakowie dłuta Wita Stwosza. Ówczesny mieszkaniec Krakowa, którego uwiecznił Wit Stwosz, prezentuje guza najprawdopodobniej niezłośliwego. Musiał wiele razy w okresie tworzenia rzeźby przychodzić do pracowni wielkiego artysty, a więc był to okres zbyt długi dla złośliwego nowotworu o tej lokalizacji, a także nie ma przerzutów do drugiej przestrzeni, gdzie typowo występują przerzuty o takiej pierwotnej lokalizacji. Jednak jest to po prawie sześciu wiekach spekulacja naukowa.

Jeżeli podejrzewamy u chorego nowotwór złośliwy, przed rozpoczęciem leczenia powinniśmy ustalić złośliwość schorzenia. W tym celu należy pobrać podejrzane tkanki z jamy nosowej czy zajętej zatoki, wykorzystując techniki endoskopowe. Jednak operator musi pamiętać, że w tych narządach istnieje duża różnorodność histopatologiczna guzów i nawet doświadczone ośrodki histopatologiczne mają do 10 proc. pomyłek w stosunku do ostatecznego rozpoznania. Dotyczy to szczególnie decyzji odnośnie do wypatroszenia oczodołu. Autor w razie jakichkolwiek wątpliwości pobiera kilka wycinków z oczodołu śródoperacyjnie, a przy dalszych wątpliwościach odracza wypatroszenie oczodołu do ustalenia ostatecznego rozpoznania.

Po ustaleniu rozpoznania lub przy założeniu, że złośliwość schorzenia ustalona zostanie śródoperacyjnie, trzeba ocenić jego rozległość. Przy stwierdzeniu ubytków kości w podstawie czaszki konieczne jest dokładne ocenienie za pomocą rezonansu magnetycznego opon mózgowych i mózgu. Dotyczy to guzów wywodzących się z tkanki nerwowej lub oponiaków, o pierwotnej lokalizacji zatoki czołowej, klinowej czy komórek sitowych oraz górnej ściany oczodołu.

Oceniając chorych zgłaszających się z powodu nowotworu złośliwego w jamie nosowej i zatokach przynosowych, trzeba stwierdzić, że u nieco ponad 1/4 chorych Polaków nie można ustalić miejsca wyjścia, czyli skąd nowotwór się wytworzył i zajął sąsiednie narządy. Nieco mniej niż 1/4 to miejsce wyjścia z jamy nosowej, ok. 1/5 nowotworów wyrasta z zatoki szczękowej, w dalszej kolejności z komórek sitowych (przednich i tylnych), a tylko ok. 2 proc. wyrasta z zatoki czołowej, podobnie 2 proc. z klinowej.

Mało zgłoszeń, słaba pamięć

Co roku w województwie małopolskim ok. 5800 mężczyzn i nieco mniej kobiet zachoruje na nowotwory złośliwe. Ze sprawozdań składanych do NFZ w celu rozliczenia leczenia wynika, że w tej liczbie jest około pięciu nowotworów jamy nosowej u kobiet i pięć u mężczyzn oraz po 7-10 nowotworów złośliwych zatok przynosowych naciekających narządy sąsiednie i wywołujących powikłania, ale wywodzących się z zatok przynosowych lub jamy nosowej. Z powodu takich małych liczb lekarze nie pamiętają o nowotworach tych narządów.