Dostęp Otwarty

Chirurgia

Kręgosłup – zabiegi muszą być oszczędne

O możliwościach leczenia zachowawczego i operacyjnego z dr. n. med. Stanisławem Łukawskim, ordynatorem Oddziału Chirurgii Kręgosłupa z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Stanisława Grucy w Otwocku, rozmawia Ryszard Sterczyński

Na pewnym etapie życia dolegliwości krzyża i kręgosłupa dotyczą nawet 100 proc. populacji. Nie spotkałem dotąd osoby po 40. r.ż., która nie skarżyłaby się na bóle odcinka lędźwiowego i szyjnego, bo tam są one najczęściej zlokalizowane. To wynika z anatomii. W tych częściach kręgosłupa zlokalizowane są najbardziej ruchome jego odcinki: lędźwiowy dźwiga cały ciężar ciała i tam też najszybciej dochodzi do zmian. Drugi co do ruchomości i pracy, jaką wykonuje, jest odcinek szyjny. Odcinek piersiowy jest względnie stabilny, w jego funkcji podporowej wzmacniają go m.in. żebra i mostek. Bóle odcinka lędźwiowego i szyjnego nie muszą być związane z jakimś szczególnym schorzeniem, te części po prostu zużywają się w ciągu życia. Większość dolegliwości związana jest ze zmianami zwyrodnieniowymi, które tam się pojawiają.

Small lukawskix opt

dr n. med. Stanisław Łukawski

MT: Od czego zależą dolegliwości kręgosłupa?


Dr Stanisław Łukawski:
Od predyspozycji genetycznych, budowy kręgosłupa, jego symetrii, wszelkich zniekształceń i tego wszystkiego, co w życiu zsumowało się jako urazy większe lub mniejsze. Wszystko to ma znaczenie dla szybkości powstawania zmian zwyrodnieniowych. Moim zdaniem z tych 100 proc. populacji, którym dokuczają takie bóle, jedynie 2 proc. trafia na oddział taki jak nasz, a 98 proc. kwalifikuje się do leczenia zachowawczego.


MT: Czyli do zabiegów rehabilitacyjnych?


S.Ł.:
Rehabilitacja jest słowem nadużywanym. Ona wspomaga proces leczenia operacyjnego, czasami nawet poprawia jego niedociągnięcia, ale musi być w niej postawiony konkretny cel. Może skracać okresy bólowe, ale w gruncie rzeczy nie ma wpływu na przebieg choroby. To tylko kwestia czasu, w jakim będzie postępować. Natomiast zbyt intensywnie prowadzona rehabilitacja może doprowadzić do zaostrzenia choroby, przyspieszyć decyzję o leczeniu operacyjnym.


MT: Pozostańmy przy bólach kręgosłupa.


S.Ł.:
Mamy ich dwa rodzaje: miejscowe, wynikające z drażnienia drobnych zakończeń nerwowych w stawach międzykręgowych czy pierścieniu włóknistym (dysk) i bóle tzw. korzeniowe. Gdy pojawiają się ubytki siły mięśniowej, jest to etap, kiedy nie ma już dyskusji, czy leczyć operacyjnie, czy nie, bo nastąpią nieodwracalne zmiany. Z reguły pacjenci, którzy zgłaszają się na leczenie operacyjne, mają zmiany o takim stopniu zaawansowania, że korzenie nerwowe są uciśnięte. Bóle miejscowe występujące, gdy pacjent usiłuje zmienić pozycję, są charakterystyczne dla bólów stawów międzykręgowych. Do pewnego stopnia można je leczyć zachowawczo. Natomiast nawroty bólów korzeniowych można leczyć do momentu, gdy jest rezerwa przestrzeni między układem nerwowym a ścianą kanału, póki nie zrobi się tak ciasno, że nawet leczenie przeciwobrzękowe nie pomaga. Natura przewidziała, że na skutek starzenia się, osiadania kręgów pod wpływem ciężaru ciała następują zmiany struktury tkanek, i dlatego obdarzyła nas taką rezerwą, ale nie u wszystkich jednakową. Niektóre osoby mają szeroki kanał kręgowy. U nich nawet duże zmiany zwyrodnieniowe i wypadnięty dysk nie powodują burzliwych dolegliwości.

W rezonansie wygląda to katastrofalnie, tymczasem objawy są mierne i ustępują. Wtedy błędem jest leczenie operacyjne.


MT: Przyczyn bólów kręgosłupa jest wiele. Który jest najważniejszy?


S.Ł.:
 W praktyce naszego oddziału, który zajmuje się leczeniem bólów krzyża u osób w sile wieku i starszych, najważniejsze są zmiany zwyrodnieniowe, zwężenie kanału i ucisk na korzenie nerwowe. U ludzi przed 40. r.ż. za dolegliwości bólowe w kręgosłupie przeważnie odpowiedzialna jest choroba dyskowa. Z histopatologicznego punktu widzenia dysk jest podobny do chrząstki stawowej, która u dorosłego człowieka nie ma własnych naczyń krwionośnych. Komórki, które tworzą substancję międzykomórkową tego dysku, żyją dzięki temu, że otrzymują substancje odżywcze z przylegających kręgów. To, co się dzieje w dysku, zależy od drobnych naczynek w trzonach kręgowych. Jeśli nie są sprawne, te komórki obumierają. Dysk przestaje być uwodniony – w rezonansie daje to czarny obraz. Patologia tkwi nie w samym dysku, ale w drobnych naczynkach, w trzonach kręgowych powyżej płytek granicznych. Zdrowy dysk nie ulega uszkodzeniu, nawet przy dużym przeciążeniu. Zwyrodniały, choć niekoniecznie uszkodzony dysk uwypukli się do światła kanału – tak to opisze radiolog. Wielokrotnie widzimy przy operacji, że pierścień włóknisty jest uwypuklony, ale mocny. To właśnie zapoczątkowuje cały szereg niekorzystnych zdarzeń.

Kiedy dysk osiada, zmniejsza się przestrzeń między kręgami. Stawy międzykręgowe zaczynają przenosić znacznie większy ciężar niż dotychczas. Dysk powinien przenosić 80 proc. ciężarów, a stawy międzykręgowe 20 proc. W momencie, kiedy dysk przestaje pełnić swoją funkcję, stawy zaczynają przenosić połowę ciężarów – są przeciążone. Wtedy ulegają zwyrodnieniu, podobnie jak stawy biodrowe, kolanowe – zaczynają boleć, stają się większe i grubsze. Moim zdaniem zmiany zwyrodnieniowe ze zużycia są główną przyczyną bólu. Oczywiście istnieją też inne powody, np. zmiany pourazowe. Poza tym kręgosłup jest często miejscem lokalizowania się przerzutów nowotworowych lub infekcji. Dlatego zawsze, gdy pojawiają się tego typu bóle, należy wykluczyć przyczyny organiczne: zapalenie, gruźlica i wspomniane przerzuty nowotworowe. Jeśli nie jest to zapalenie jatrogenne, spowodowane jakąś interwencją, co się rzadko zdarza, zapalenia krwiopochodne kręgosłupa też są wtórne. Pierwotna infekcja często jest łatwa do ustalenia – jak w przypadku anginy, zapalenia płuc lub infekcji dróg moczowych, ale często punktem wyjścia są chore zęby, o czym mało kto wie.


MT: Czy współczesna medycyna potrafi zdiagnozować bóle kręgosłupa? W jaki sposób ustala się ich przyczyny?


S.Ł.:
Mimo rozwoju medycyny nadal podstawowym narzędziem pozostaje badanie kliniczne, podczas którego sprawdza się ruchomość kręgosłupa, napięcie mięśni. Za pomocą młotka neurologicznego i szpilki daje się sprawdzić ewentualne ubytki neurologiczne. W diagnostyce chorego można też uwzględnić badanie elektromiograficzne, jednak to w podstawowym badaniu klinicznym ustalamy, czy bóle pochodzą z kręgosłupa.

Najlepiej, by chory został wcześniej zdiagnozowany neurologicznie, bo przyczyn bólu może być sporo. Jeżeli widzimy związek pomiędzy bólami korzeniowymi a bólami kręgosłupa, to badaniem dającym wiele informacji jest nadal badanie rentgenowskie, które pozwala wykluczyć inne choroby, ponieważ takie same objawy mogą dawać poważne schorzenia organiczne w obrębie kręgosłupa, np. przerzuty nowotworowe, zapalenie czy zmiany pourazowe, o których chory może nawet nie wiedzieć. Zdjęcie pozwala je wykluczyć i zobaczyć, czy kręgosłup jest prawidłowo zbudowany. Rezonans jest jednym z podstawowych badań, ale nie tym pierwszym. Daje nam obraz struktur nerwowych i tkanek miękkich. Do oceny kształtu i zaburzeń rozwojowych lepsza jest tomografia komputerowa.

W zmianach zaawansowanych, zwyrodnieniowych, kiedy musimy zanalizować strukturę przestrzenną, dowiedzieć się, gdzie jest ucisk, dużą rolę odgrywa tomografia komputerowa (CT). Reasumując, w większości przypadków wchodzą w grę dwa badania diagnostyczne: RTG i rezonans. Jeżeli chory przebył chorobę nowotworową, warto zrobić scyntygrafię. Nie jest czulsza od rezonansu i nie jest swoista, ale trudno robić rezonans każdej części ciała i kręgosłupa. Scyntygrafia pokaże cały szkielet i będzie wiadomo, jakie dalej prowadzić badania szczegółowe. Można ją uzupełnić badaniem elektromiograficznym.


MT: Jak należy różnicować diagnozę?


S.Ł.:
 W kręgosłupie najważniejsze jest określenie poziomu, z którego pochodzą dolegliwości bólowe. Najczęściej chory mówi, że boli go np. prawa ręka, ból promieniuje do drugiego-trzeciego palca, nie może spać, bo budzi go drętwienie ręki. Jeśli ma 60-70 lat i zrobimy mu zdjęcie, to okaże się, że ma zmiany na dwóch-trzech poziomach w kręgosłupie szyjnym, nie mówiąc o lędźwiowym. Rezonans pokaże tych zmian jeszcze więcej, niż widać na zdjęciu RTG. Przestrzenie międzykręgowe odbiegają od normy i są zwężone. W momencie, kiedy rezonans wchodził do użytku, była moda (istnieje ciągle na wielu oddziałach neurochirurgicznych), że gdy chory ma zmiany na trzech poziomach w odcinku szyjnym, należy go operować na trzech poziomach. Pamiętam burzliwe dyskusje na ten temat, nawet na światowych zjazdach. Operacje po wprowadzeniu rezonansu stały się bardzo rozległe, a w operowane miejsce wstawiano implanty. Wyszedłem ze szkoły prof. Malawskiego, który zwracał uwagę na biologię kręgosłupa, a nie tylko na jego mechanikę. Stawiano wtedy podstawowe pytanie: czy należy operować profilaktycznie wszystko, co jest nieprawidłowe? Przecież nie stworzymy człowieka od początku, nie zrobimy z niego Robocopa. Należy ustalić, dlaczego znalazł się w szpitalu, gdzie leży podstawowa przyczyna bólu, który poziom daje największe dolegliwości. Już kilkanaście lat temu podjęliśmy próbę określenia jednego poziomu wymagającego leczenia operacyjnego w przypadku obecności wielopoziomowych zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa. Od tej chwili na naszym oddziale panuje zasada: chory badany jest najpierw klinicznie, sprawdza się, z którego poziomu pochodzą jego dolegliwości. W nielicznych przypadkach dolegliwości pochodzą z więcej niż jednego poziomu. Ale to się zdarza sporadycznie. Staramy się postępować biologicznie, w miarę oszczędnie dla chorego.


MT: A gdyby pana taka sytuacja dotyczyła?