Hematologia
Hemofilia – nowe wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne
O skazach krwotocznych, metodach leczenia i nowoczesnej farmakologii z lek. med. Michałem Jamrozikiem z Wojewódzkiej Poradni Hematologicznej w Katowicach rozmawia Wojciech Skowroński
lek. med. Michał Jamrozik
MT: Jeszcze nie tak dawno alarmowano, że co czwarty mieszkaniec Polski chory na hemofilię pochodzi ze Śląska. Jak jest dziś?
lek. Michał Jamrozik: W Polsce żyje ok. 5 tys. osób z różnego rodzaju skazami krwotocznymi, w województwie śląskim ok. 400. Rocznie rozpoznajemy od kilkunastu do kilkudziesięciu nowych przypadków, dominują łagodne postacie skaz krwotocznych. Pracę ułatwiają coraz lepsze metody diagnostyczne, większa jest także wiedza lekarzy zabiegowych i rodzinnych.
MT: Skazy krwotoczne to oczywiście nie tylko hemofilia.
M.J.: Rzeczywiście, mówiąc o skazach krwotocznych, zwykle wymieniamy na pierwszym miejscu hemofilię, czyli niedobór jednego z białek biorących udział w procesie krzepnięcia. Niedobór czynnika VIII to hemofilia typu A, niedobór IX to hemofilia typu B. Trzeba przypomnieć, że wiele białek bierze udział w procesie krzepnięcia krwi, niedobór każdego z nich może być przyczyną objawowej skazy krwotocznej. Te dwie wspomniane jednostki chorobowe wymagają nierzadko intensywnego leczenia. Ciężka postać hemofilii typu A jest najbardziej symptomatyczna, ale z kolei najczęstszą skazą krwotoczną, osoczową jest choroba von Willebranda. W skali województwa może dotyczyć kilku tysięcy chorych. Nierzadko ma łagodny przebieg, wtedy pacjenci nie mają potrzeby zgłaszania objawów lekarzowi pierwszego kontaktu. Pacjent ze skłonnością do krwawień samoistnych lub pourazowych często nie uświadamia sobie, że takie objawy mogą mieć jednak związek z konkretną jednostką chorobową.
MT: Kiedy ujawniają się skazy krwotoczne?
M.J.: Te schorzenia mogą towarzyszyć pacjentowi od urodzenia albo od wczesnego dzieciństwa. Często już pediatrzy przekazują nam chorych do dalszego leczenia. Mogę jednak z całą odpowiedzialnością powiedzieć, że na terenie Śląska dysponujemy pełnym zakresem diagnostyki osoczowych skaz krwotocznych.
Historia pacjentki
Niezwykle dramatyczny przebieg miała skaza krwotoczna w przebiegu hemofilii nabytej, która ujawniła się u pacjentki w trakcie leczenia raka jelita grubego. Ponad rok trwało intensywne leczenie immunosupresyjne z koniecznością korygowania objawów masywnej skazy krwotocznej. U chorej toczący się proces nowotworowy był przyczyną syntezy autoprzeciwciał skierowanych przeciwko czynnikowi VIII. Warunkiem przeprowadzenia leczenia przyczynowego – operacyjnego usunięcia guza okrężnicy była eradykacja inhibitora czynnika VIII. Każdy zabieg inwazyjny u pacjenta z hemofilią nabytą wiąże się z dużym ryzykiem niekontrolowanego krwawienia, często niereagującego na leczenie hemostatyczne. Należy pamiętać, iż stosowanie koncentratów omijających inhibitor: rVIIa lub zespołu aktywowanych czynników krzepnięcia FEIBA może w takim przypadku nie korygować krwawienia.
Leczenie zakończyło się sukcesem, po uzyskaniu remisji wykonano laparotomię z resekcją guza i części okrężnicy. Pacjentka aktualnie pozostaje pod obserwacją onkologiczną i hematologiczną.
MT: Od czego zaczyna się diagnostyka?
M.J.: Zaczynamy oczywiście od oceny podstawowych parametrów, czyli ilości płytek krwi i oznaczenia czasu kaolinowo-kefalinowego, protrombinowego i fibrynogenu. Te badania może zlecić lekarz pierwszego kontaktu. Wyniki wnoszą wiele informacji, dzięki którym można wskazać kolejny, konkretny tor diagnostyczny. Jeśli któraś z analizowanych wartości jest przekroczona, wykonujemy dalsze testy wskazujące, czy mamy do czynienia z niedoborem danego czynnika krzepnięcia, czy z obecnością inhibitorów, czyli przeciwciał mogących blokować lub zmniejszać aktywność konkretnego białka. Zatem schemat postępowania wymaga precyzyjnego zaplanowania.
MT: Co stwarza największe zagrożenie w przypadku chorych ze skazą krwotoczną?
M.J.: Zabiegi operacyjne lub poważne urazy, np. komunikacyjne. W takich sytuacjach możemy mieć do czynienia z zagrożeniem życia, nawet w przypadku łagodnych postaci skaz krwotocznych. Ci pacjenci wymagają bardzo dokładnego monitorowania parametrów krzepnięcia i zastosowania leczenia zapewniającego prawidłową hemostazę.
MT: Czy współczesna farmakologia daje duże nadzieje?
M.J.: Jesteśmy świadkami olbrzymiego postępu leczenia skaz krwotocznych. Dzięki dostępności leków, czynników krzepnięcia w postaci koncentratów nawet pacjenci z ciężkimi skazami mogą funkcjonować jak populacja nieobarczona tego rodzaju schorzeniami, również jeśli chodzi o długość i jakość życia. Najlepszym przykładem jest możliwość profilaktycznego podawania koncentratów czynników krzepnięcia dzieciom z rozpoznaną wrodzoną ciężką postacią skazy krwotocznej. Po aplikowaniu leków kilka razy w tygodniu te dzieci zwykle nie wykazują żadnych objawów choroby.
MT: Na jakie rozwiązania pozwala współczesna farmakologia?
M.J.: Mamy wiele generacji koncentratów czynników krzepnięcia. Możemy je podzielić na dwie grupy – osoczopochodne, wytwarzane w zakładach frakcjonowania osocza, z różnym stopniem ich oczyszczenia i rekombinowane z zastosowaniem metod inżynierii genetycznej, polegające na wytwarzaniu brakującego białka przez zwierzęce lub ludzkie linie komórkowe. Jeśli zaś chcemy, aby dane białko mogło dłużej krążyć w osoczu pacjenta, korzystamy ze specjalnie przygotowanych i zmodyfikowanych genetycznie cząsteczek białka, które nam to zagwarantują. To sytuacja komfortowa dla pacjenta, bo tego rodzaju leki mogą być podawane w dłuższych odstępach czasu, co zmniejsza konieczność częstych iniekcji dożylnych. Nowe generacje leków są z pewnością mniej uciążliwe dla pacjenta.
MT: Hemofilię wrodzoną i nabytą łączy tylko nazwa.
M.J.: To dwie jednostki chorobowe. Wrodzone skazy krwotoczne są wynikiem wrodzonego defektu syntezy konkretnego białka, co objawia się zmniejszoną aktywnością danego czynnika krzepnięcia. W ciężkich przypadkach ta aktywność jest zbliżona do zera, w postaciach łagodnych do kilkunastu procent. Oczywiście ma to przełożenie na objawy kliniczne. U pacjentów z ciężkimi objawami zauważamy częste krwawienia i problemy z zapewnieniem odpowiedniej hemostazy. Wymagają oni leczenia przez całe życie. W przypadku hemofilii nabytej również dochodzi do zmniejszenia aktywności czynnika krzepnięcia, ale wynika ona zwykle z procesu autoimmunologicznego, w wyniku którego powstają autoprzeciwciała, które blokują działanie danego białka i jego uczestnictwo w procesie krzepnięcia. Oczywiście w przypadku hemofilii nabytej przebieg również może być dramatyczny, a jej ciężkie postacie mogą stanowić zagrożenie życia.
Kiedy objawy powinny zaniepokoić lekarza pierwszego kontaktu?
1. Duże kilkunasto-, a nawet kilkudziesięciocentymetrowe krwiaki podskórne, pojawiające się po niewielkim urazie lub samoistnie to sygnały sugerujące lekarzowi konieczność wykonania badań układu krzepnięcia, zwłaszcza oznaczenie poziomu płytek krwi, czasu kaolinowo-kefalinowego, protrombinowego.
2. Jeśli czas APTT jest wydłużony półtora-, dwukrotnie, a test korekcji jest dodatni, to sygnał, że możemy mieć do czynienia z hemofilią nabytą.
3. W trakcie wywiadu z pacjentem trzeba także skontrolować leki, jakie przyjmuje dodatkowo, szczególną uwagę zwracając na kwas acetylosalicylowy i heparynę. Niektóre z preparatów, także te powszechnie dostępne, mogą powodować niekontrolowane krwawienia. Uważać musimy również na niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane w przypadku chorób zwyrodnieniowych stawów, reumatycznych, które mogą nasilić skazę krwotoczną.
MT: U jakiej grupy chorych istnieje największe ryzyko wystąpienia hemofilii nabytej?