Prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali

Zasada „pieniądze za pacjentem” to opcja najbardziej sprawiedliwa i gwarantująca najwyższą jakość w usługach zdrowotnych. Aby ta zasada miała możliwość powodzenia, musielibyśmy odejść od kontraktowania limitowanego z jakąkolwiek instytucją, czy to będzie NFZ, czy to będzie rozdział pieniędzy budżetowy, czy rozdział lokalny. Nawet jeśli wprowadzimy mapy potrzeb zdrowotnych, i będą one idealne, w 100 proc. odpowiadające potrzebom, to przecież nie dadzą one pacjentom możliwości wyboru konkretnej placówki, tylko zrealizują zapotrzebowanie w danym regionie. Musielibyśmy zastosować system szwajcarski, gdzie pieniądze rzeczywiście idą za pacjentem, gdzie istnieje możliwość wyboru przez pacjenta instytucji ubezpieczeniowej, a co za tym idzie – także konkretnego szpitala. Konkurencja ubezpieczeń na poziomie krajowym – czy to będą kasy chorych, czy oddziały funduszu, czy inna organizacja, która to będzie wykonywać – daje pacjentowi, który zapisując się do danej instytucji ubezpieczeniowej, mającej w swoim wachlarzu współpracujące placówki ochrony zdrowia, możliwość decydowania. Sama decentralizacja nie wystarczy, bo wciąż pozostają limity, które nie dają pacjentowi możliwości wyboru. Poza tym jest sporo inwestycji z ostatnich lat, gdzie pacjenci chcieliby się leczyć, ale nie mogą, bo nie ma kontraktu.

Musielibyśmy więc zastosować w całej rozciągłości zasadę, że za każde medycznie uzasadnione świadczenie udzielone pacjentowi ubezpieczonemu należy się refundacja ze strony ubezpieczyciela. Do tej pory nie udało się wdrożyć takich rozwiązań ze względu na dysproporcje między oczekiwaniami pacjentów a wysokością dostępnych w systemie środków. Limitowanie świadczeń wynika z tego, że oczekiwania społeczeństwa mamy na poziomie zachodnioeuropejskim. Tyle że placówki polskie otrzymują refundację kilkakrotnie mniejszą.

Zenon Wasilewski, ekspert BCC ds. prawa medycznego

W sprawie NFZ ścierają się dwie koncepcje. Całkowita likwidacja i przejęcie finansowania zdrowia przez budżet z decentralizacją. Opowiadam się za decentralizacją i zmianami w polityce kontraktowania: ograniczenie roli centrali i utworzenie wojewódzkich funduszy zdrowia jako niezależnego płatnika z osobowością prawną, które będą konkurować o pacjenta i składkę zdrowotną. W efekcie doprowadzi to do realnego wpływu samorządu terytorialnego (mapy zdrowia) na system opieki zdrowotnej.

Jeśli chodzi o przejście na system budżetowy, uważam, że istniejącego ubezpieczeniowo-budżetowego nie należy zmieniać. Obecna składka zdrowotna pokrywa znaczną część wydatków na ochronę zdrowia. Przejście na system budżetowy nie gwarantuje wzrostu wydatków na ochronę zdrowia. Byłoby to zbytnie uzależnienie od bieżącej polityki większości parlamentarnej, sytuacji gospodarczej kraju oraz okresowych priorytetów politycznych.

Pieniądze idą za pacjentem. I są pod kontrolą. Za pośrednictwem ZIP pacjent ma dostęp do informacji o finansowaniu udzielonych świadczeń. Mamy do czynienia ze zjawiskiem migracji pacjentów między oddziałami wojewódzkimi NFZ. Każdy ubezpieczony może wybierać miejsce leczenia. Środki dla oddziałów wojewódzkich NFZ przyznawane są w oparciu o algorytm uwzględniający m.in. migrację ubezpieczonych, koszty refundacji leków ponoszonych na rzecz ubezpieczonych z innych województw. Natomiast w POZ lekarz otrzymuje za każdego pacjenta roczną stawkę kapitacyjną (140,04 zł).

Wydatki na opiekę zdrowotną stanowią ponad 6,5 proc. PKB. Dalszy ich wzrost wymaga podniesienia wymiaru składki zdrowotnej oraz wprowadzenia dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. W finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce mamy system ubezpieczeniowo-budżetowy oparty o zasadę solidaryzmu społecznego. I tego bym nie zmieniał.

Prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii

Mówię tylko i wyłącznie o reumatologii – po pierwsze, należy wprowadzić referencyjność ośrodków, żeby chory trafiał rzeczywiście do tych placówek, gdzie może uzyskać pomoc. W sytuacji, jaką mamy obecnie, chory najczęściej wybiera ten ośrodek, gdzie się najłatwiej dostać. W rzeczywistości wydłuża to jego drogę do leczenia oraz podwaja koszty, bo dopiero po pobycie szpitalnym kierowany jest do ośrodka referencyjnego. Łatwiej byłoby, gdyby od razu trafił tam, gdzie uzyska pomoc. Kiedy to będzie możliwe? Wtedy gdy ośrodek referencyjny nie będzie zainteresowany „robieniem” kontraktu. JGP są źle wycenione i gdybym przyjmował tylko tych chorych, którzy wymagają u mnie hospitalizacji, to w krótkim czasie zostałbym zwolniony z pracy. To są chorzy, którzy są drodzy i niedoszacowani. Żeby pokryć koszty, muszę przyjąć całą masę chorych, którzy do naszego ośrodka w ogóle nie powinni trafić. To na nich, w cudzysłowie, zarabiam. To z kolei powoduje sztuczny tłok.

W przypadku przychodni mamy taką samą sytuację. Konieczne jest oddzielenie procedur dla chorych na zapalenia stawów od chorych na zwyrodnienia. W tej chwili są one wycenione tak samo. Jeżeli chorego na zapalenie stawów leczę np. metotreksatem, to muszę zgodnie ze standardami wykonać badania, które kosztują 110 zł, procedura zaś wyceniona jest na 70 zł. W związku z tym muszę przyjąć iluś pacjentów, którzy tego nie wymagają. Odpowiednia wycena świadczeń jest zatem podstawą. Trzeba wyjść z założenia, że są chorzy, którzy generują wyższe koszty, a inni niższe. Jedni potrzebują szerszej diagnostyki, inni nie. W Polsce każdy chory jest traktowany w ten sposób, jakby miał umierać. Musimy jednak oddzielić tych, którzy rzeczywiście są poważnie chorzy, od tych, którzy także wymagają pomocy, ale nie w tak szerokim zakresie i nie tak kosztownej. Nie mówię nawet, że trzeba zwiększać fundusze. Mówię, że należy je sensownie podzielić.

Prof. Ewelina Nojszowska, ekonomista zdrowia, wykładowca SGH

Należałoby pomyśleć, jak rozszerzyć sposób finansowania ochrony zdrowia. Niestety, jest to ból nas wszystkich, ekonomistów i menedżerów ochrony zdrowia, że stała się ona areną walki politycznej. Na ogół politycy nie podejmują kwestii merytorycznych, a właśnie jedną z podstawowych jest źródło finansowania. Upolitycznione i zniekształcone jest wykorzystywanie pieniędzy prywatnych, a więc ubezpieczeń prywatnych i współfinansowania. Szczerze mówiąc, nie spotkałam się dotąd ze strony polityków z całościową propozycją rozwiązania podstawowych problemów, w tym finansowania w ochronie zdrowia. Nie widziałam programu, który obejmowałby sensowną, ewolucyjną reformę systemu ochrony zdrowia. Główne partie, PO i PiS, stworzyły sobie na tym polu boisko do walki emocjonalnej i po części narzędzie straszenia społeczeństwa.

Twierdzenie od lat przez PiS, że należy zlikwidować NFZ, że należy wrócić do finansowania budżetowego, oznacza powrót do sytuacji, w jakiej byliśmy, wychodząc z okresu socjalizmu. I trzeba by zaczynać wszystko od początku. Nie chcę funduszu bronić, bo jest tam wiele niegospodarności i błędów, są lepsi i gorsi prezesi, ale też jest zapewnienie tyczące funkcjonowania systemu jako całości. Jakaś nadrzędna jednostka musi się tym zajmować, choćby udoskonalaniem JGP czy systemem informatycznym. Jeżeli zlikwidujemy NFZ i wszystko przejdzie na poziom województw, to się cofniemy.

Natomiast powrót do finansowania budżetowego nie jest dobrym pomysłem z tego powodu, że co roku uznaniową decyzją polityczną byłby budżet ochrony zdrowia. Jak pamiętamy nie tylko z naszych polskich doświadczeń, jeżeli mamy złą sytuację gospodarczą, a więc także i finansów publicznych, to edukacja i ochrona zdrowia są dziedzinami, które idą pierwsze pod nóż.

Prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik, członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego

Głównym problemem ochrony zdrowia w Polsce jest niedofinansowanie. Powoduje to, że realizacja scenariusza „pieniądze idą za pacjentem” jest utrudniona.

Pieniądze za pacjentem rzeczywiście pójdą, gdy doprowadzimy do sytuacji klarownej poprzez stworzenie systemu cyfrowego, pozwalającego na dokumentację aktywności placówek ochrony zdrowia w stosunku do pacjenta i odwrotnie. NFZ nie jest ani przygotowany, ani nie wykonuje żadnych działań, żeby w tym kierunku pójść. Funkcjonujemy wśród naczyń połączonych, jeśli zatem doprowadzimy do sytuacji, w której będziemy znali potrzeby skalkulowane w sposób racjonalny, łatwiej będzie dopasować cały system. Pewne działania zakładające, że pieniądze idą za pacjentem, były wprowadzane w kasach chorych. Pierwsza reforma ochrony zdrowia nie została jednak zrealizowana i wszelkie obecne niepowodzenia są jej przypisywane.

Z systemu cyfrowego nie należy też robić panaceum na wszystkie bolączki, bo jest to tylko swojego rodzaju dokumentacja, która daje instrument oceny rzeczywistych kosztów i oceny potrzeb, natomiast nie spowoduje cudownego rozmnożenia pieniędzy. W moim przekonaniu najważniejsze jest, żeby politycy zdobyli się na to, aby powiedzieć społeczeństwu, że jesteśmy, w najlepszym wypadku, krajem średnio zamożnym, z biednymi obywatelami i nasze możliwości są ograniczone. Tworzenie koszyka świadczeń na obecny wzór jest absurdem, ponieważ zakłada się, że wszystko, dla wszystkich i za każde pieniądze musimy dać. Następna kwestia, która pozwoliłaby na uporządkowanie systemu i stworzenie innej jakości, dotyczy racjonalnego wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych.