MT: Od 1 lipca w aptekach można kupić tylko jedno opakowanie popularnych, dostępnych bez recepty leków na przeziębienie, które zawierają substancje psychoaktywne. To dobra decyzja?

dr n. med. Beata Piechnik

Dr Beata Piechnik: Dobra i bardzo potrzebna. Teraz kupować można tylko jeden produkt zawierający pseudoefedrynę, dekstrometorfan lub kodeinę. Co więcej, farmaceuta nie sprzeda takiego leku osobie niepełnoletniej oraz innej osobie, jeśli uzna, że lek może zostać wykorzystany w celach pozamedycznych lub może spowodować zagrożenie dla zdrowia i życia. Prawo zmieni się jeszcze raz w nowym roku. Określony wtedy zostanie wykaz substancji o działaniu psychoaktywnym oraz maksymalny poziom ich zawartości w produkcie leczniczym. Wtedy jednorazowo będzie można kupić leki, w których stwierdza się konkretny, maksymalny poziom substancji leczniczych. Większe dawki będzie mógł przepisać tylko lekarz.

MT: Z czym związane są takie ograniczenia?

B.P.: Mają one ułatwić walkę z tzw. dopalaczami, ale także z niemedycznym wykorzystaniem leków, z czym mieliśmy niestety dotychczas do czynienia. Wiele leków przeciwkaszlowych jest bardzo skutecznych, ale jednocześnie niebezpiecznych. Należą do nich leki zawierające opioidy (kodeina, dekstrometorfan, morfina). Ich działanie przeciwkaszlowe występuje przy mniejszych dawkach niż działanie przeciwbólowe. Najwięcej działań niepożądanych z tej grupy ma morfina, ona też najsilniej uzależnia. Stosowana jest bardziej jako lek przeciwbólowy, np. w nowotworach dróg oddechowych, gdzie przydaje się też jej działanie przeciwkaszlowe. Stosunkowo najbezpieczniejszy jest dekstrometorfan: nie ma działania przeciwbólowego, nie uzależnia, a przeciwkaszlowo działa podobnie jak kodeina. Dekstrometorfan jako bezpieczniejszy miał zastąpić kodeinę, która ma działanie słabo euforyzujące i słabo uzależnia. Nadal dostępna jest w aptekach jako tabletki na kaszel, bez recepty. Leki te niestety wykorzystywane są do innych pozaleczniczych celów w związku z tym, że dostęp do nich jest praktycznie nieograniczony.

MT: Powiedzmy wprost: mówimy o narkotyzowaniu się.

B.P.: Tak. Młodzież celowo przekracza dawki terapeutyczne nawet kilkadziesiąt razy (np. dawka terapeutyczna 90 mg na dobę dekstrometorfanu v. 1500 mg jednorazowo). Niebezpieczeństwo polega na hamującym działaniu leku na ośrodek oddechowy. Znam przypadek próby samobójczej przy użyciu tabletek przeciwkaszlowych. To jednak chyba skrajność. Częściej młodzież wykorzystuje właściwości euforyzujące tych leków. Wielu zwolenników zdobywa dekstrometorfan. W zależności od dawki i predyspozycji eksperymentatora mamy różne poziomy „odlotu”: od odurzenia, euforii poprzez zaburzenia mowy i poruszania się, halucynacje, poczucie ogólnego znieczulenia aż do poczucia oddzielenia od własnego ciała, poczucia śmierci, czemu towarzyszy paniczny strach. Niestety obserwacje pokazują, że dekstrometorfan powoduje uzależnienie psychiczne. Szczególnie niebezpieczne są połączenia dekstrometorfanu z alkoholem czy innymi lekami, takimi jak paracetamol czy pseudoefedryna, które mogą potęgować jego działanie. Jeżeli już mówimy o uzależnieniu, to warto jeszcze wspomnieć o pseudoefedrynie. Nie jest ona lekiem przeciwkaszlowym, ale jest dodawana jako składnik do wieloskładnikowych leków stosowanych w infekcjach górnych dróg oddechowych. Działa silnie pobudzająco, energetyzująco. Znam przypadki nadużywania popularnego syropu na kaszel w połączeniu z kawą w czasie sesji… Takie przykłady można mnożyć, a na forach internetowych można znaleźć gotowe przepisy na „narkotyki domowej roboty”.

MT: Ustawa była więc konieczna.

B.P.: Tak. My, lekarze, musimy pamiętać zawsze o dobru pacjenta. Zawsze trzeba pamiętać, że kaszel to objaw, dlatego należy wdrożyć leczenie przyczynowe. Nie zawsze jednak jest to takie proste. Przede wszystkim należy jasno powiedzieć, że kaszel to problem interdyscyplinarny. Spotka się z nim przede wszystkim lekarz rodzinny, pulmonolog, laryngolog, kardiolog czy gastrolog. Jeżeli problem stanowi zbyt lepki śluz i trudności w oczyszczaniu dróg oddechowych, warto byłoby polecić pacjentowi leki mukolityczne: pochodne cysteiny, bromheksynę, ambroksol. Wtedy kaszel jest zjawiskiem pożądanym, usuwa nadmiar wydzieliny rozrzedzonej lekami, wspomaga oczyszczanie dróg oddechowych. Mamy też do dyspozycji leki wykrztuśne – najczęściej w formie tabletek ziołowych (prawoślaz, tymianek, podbiał, żywokost, lukrecja). W każdym przypadku warto polecić lek bezpieczny, czyli taki, który działa raczej obwodowo, nie ośrodkowo. Takie medykamenty działają, nie powodując uzależnień. Pamiętajmy, że leki działające ośrodkowo na ogół hamują też funkcjonowanie niektórych ośrodków centralnego układu nerwowego, co może powodować liczne działania niepożądane, przede wszystkim senność i zaburzenia oddychania. Inny lek przeciwkaszlowy o działaniu ośrodkowym to cytrynian butamiratu. Różni się on od alkaloidów opioidowych zarówno budową chemiczną, jak i działaniem farmakologicznym. Uważa się, że ma on działanie ośrodkowe, jednak dokładny mechanizm działania nie jest znany. Preparat wykazuje nieswoiste działanie przeciwcholinergiczne i rozszerzające oskrzela, co ułatwia oddychanie. Nie wywołuje przyzwyczajenia ani uzależnienia, ma szeroki indeks terapeutyczny (a więc jest dobrze tolerowany, również przez dzieci).

Alternatywą dla leków ośrodkowych może być okseladyna, nieopioid – nie hamuje ośrodka oddechowego, nie uzależnia, ale jest słabsza w swoim działaniu przeciwkaszlowym. Inny lek o działaniu obwodowym przeciwkaszlowym to lewodropropizyna, która cechuje się głównie obwodowym (o punkcie uchwytu w oskrzelach i tchawicy) działaniem przeciwkaszlowym oraz działaniem przeciwuczuleniowym i znoszącym skurcz oskrzeli.

Należy też pamiętać o możliwości kaszlu polekowego, najczęściej po popularnych lekach przeciwnadciśnieniowych (inhibitory konwertazy angiotensyny). Wtedy konieczna jest weryfikacja tego leczenia u odpowiedniego specjalisty.

Inny rodzaj kaszlu to ten w przebiegu refluksu żołądkowo-przełykowego. Jest najczęściej suchym, nieskutecznym kaszlem, który nasila się w pozycji leżącej, ale niekoniecznie muszą wystąpić inne objawy refluksu (zgaga, odbijania). Warto zastosować wtedy leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) i ocenić ich efekt kliniczny (ustąpienie lub złagodzenie kaszlu).

Inną przyczyną kaszlu może być kaszel po infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Jest to suchy, przewlekły kaszel, który pojawia się u osoby zdrowej, u której infekcja ustąpiła. Kaszel po infekcji wirusowej może trwać miesiącami. U niektórych pacjentów konieczna jest terapia wziewnymi czy nawet doustnymi kortykosteroidami, bo ten rodzaj kaszlu jest często oporny na typowe leczenie przeciwkaszlowe.

W leczeniu objawowym kaszlu należy jeszcze wspomnieć o jednej ważnej i podstawowej rzeczy: nie należy łączyć leków mukolitycznych czy wykrztuśnych z przeciwkaszlowymi, ponieważ może to prowadzić do zalegania śluzu w drogach oddechowych, co zwiększa ryzyko skurczu oskrzeli i zakażenia dróg oddechowych.