MT: Jeden z tematów pana wykładów to neurookulistyka. Z jakimi problemami z tej dziedziny może mieć do czynienia lekarz POZ?

dr n. med. Piotr Loba

Dr Piotr Loba: Zwykle są to nagłe zaniewidzenia i problemy z utratą ostrości widzenia w jednym oku. Te osoby muszą pilnie zgłosić się na ostry dyżur okulistyczny i zwykle następuje to z pominięciem lekarza rodzinnego. Najczęstszą przyczyną nagłego niedowidzenia jest tzw. neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego, czyli mówiąc innymi słowy, niedokrwienie nerwu wzrokowego, które prowadzi do gwałtownego spadku ostrości wzroku. Na neuropatię zapadają zwykle pacjenci chorujący przewlekle na niektóre choroby internistyczne, czyli osoby z wieloletnią miażdżycą, nadciśnieniem, cukrzycą, hipotonią nocną. Ponieważ przyczyny neuropatii są internistyczne, to naturalne jest również, że po wypisaniu z oddziału okulistycznego pacjent powinien pozostać pod opieką swojej poradni POZ. Dalsza praca z nim leży już w polu zainteresowań lekarza rodzinnego.

MT: Odkąd obowiązują skierowania do okulisty, problemów neurookulistycznych pojawia się jednak w POZ więcej…

P.L.: Problemy neurookulistyczne zazwyczaj wymagają specjalistycznego leczenia. Za każdym razem pacjent jest zmuszony udać się do lekarza rodzinnego po skierowanie. Wyjątek stanowią stany nagłe, jak choćby zapalenie nerwu wzrokowego. Cierpią na nie pacjenci zupełnie z innej kategorii niż w przypadku neuropatii. Zwykle są młodzi, ok. 30. r.ż., ale objawy mają podobne do pacjentów z niedokrwieniem nerwu wzrokowego. Tu też występuje pogorszenie widzenia, jednak nie tak nagłe – zwykle następuje ono w ciągu kilku godzin, czasem dnia lub dwóch i wiąże się z powstaniem stanu zapalnego w obrębie nerwu wzrokowego. Jest to tak zwane pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego związane z procesem demielinizacji, czyli ze stwardnieniem rozsianym. Tacy pacjenci zazwyczaj zgłaszają się od razu na oddział okulistyczny, gdzie otrzymują właściwe leczenie. Po wypisaniu ze szpitala trafiają oni do poradni neurologicznych. Rola lekarza rodzinnego jest w tych wypadkach ograniczona.

MT: Co możemy zrobić, zanim wyślemy pacjenta do szpitala?

P.L.: W przypadku stanów nagłych rolą lekarza rodzinnego jest zorientowanie się co do możliwych przyczyn i skierowanie go na oddział okulistyczny. Możliwości działania są tu bardzo ograniczone. W przypadku neuropatii zapalnych i niedokrwiennych ważne, żeby kierować od razu na ostry dyżur okulistyczny. W przypadku stanów przewlekłych lub rzadszych schorzeń neurookulistycznych, jak porażenie nerwu twarzowego, dwojenie czy np. problemy związane z bólami głowy, mającymi podłoże okulistyczne, pacjent musi mieć szeroką diagnostykę, a taka dostępna jest tylko na okulistycznym oddziale szpitalnym.

MT: W jakim kierunku powinna iść diagnostyka, jeśli zgłasza się do POZ chory z przewlekłymi bólami głowy?

P.L.: Jest kilka podstawowych przyczyn okulistycznych. Trzeba oczywiście rozważyć jaskrę, ale też niedoceniane są tzw. bóle astenopijne, związane z nieprawidłową korekcją okularową, nieprawidłową konwergencją i akomodacją, czyli zdolnością do skupiania wzroku do bliży. To najczęściej są pacjenci, którzy pracują wiele godzin przy komputerach czy wykonują zawód, który wymaga pracy z bliska, ale mają nieprawidłowo skorygowaną wadę refrakcji. U nich bardzo często występują bóle astenopijne. Charakterystyczne objawy są podobne do tych, z którymi mamy do czynienia w przypadku zespołu suchego oka: zaczerwienienie oczu, uczucie piasku pod powiekami.

MT: Czy wstępna diagnostyka może zostać przeprowadzona w POZ?

P.L.: Rozpoznanie musi postawić okulista. W tym celu trzeba wykonać badanie po porażeniu akomodacji, które nie jest możliwe w warunkach gabinetu medycyny rodzinnej. Ale rzeczywiście – wywiad lekarski, z którego wynika, że pacjent ma bóle głowy nasilające się w ciągu dnia czy po dłuższym okresie pracy z bliska, mogą sugerować, że chodzi o nieprawidłową korekcję okularową i stałe napięcie akomodacji.

MT: Na kongresie będzie pan również mówił o okulistyce dziecięcej. Na co chce pan zwrócić szczególną uwagę specjalistów medycyny rodzinnej?

P.L.: Bardzo ważną rolą kolegów z POZ – zwłaszcza jeśli chodzi o małe dzieci – są badania przesiewowe, które wcale nie muszą się kończyć postawieniem prawidłowego rozpoznania, ale podejrzeniem, że dzieje się coś złego, i skierowaniem dziecka do okulisty. Chciałbym zwrócić uwagę na umiejętność wykonania kilku podstawowych testów. Oczywiście ważne jest samo oglądanie dziecka – ocena czerni źrenicznej i sprawdzenie, czy nie występuje objaw tak zwanej białej źrenicy. Do ukończenia 3. r.ż. każde dziecko powinno być ocenione pod kątem prawidłowego odblasku z dna oka i w zasadzie winno być to badanie przeprowadzane rutynowo przy każdej wizycie. Ale jest jeszcze kilka innych testów – wśród nich zaznaczone przez ustawę jako obowiązkowe – w tym np. test Hirschberga, czyli test odblasków rogówkowych, czy tzw. cover test, który ma na celu wykrycie zeza. Bardzo potrzebny i niedoceniany jest test Brücknera, czyli test oceny refleksu dna oka. Wymaga on jednak posiadania oftalmoskopu, a nie jest to standardowe wyposażenie gabinetu POZ. Za jego pomocą jesteśmy w stanie wykryć nie tylko objawy białej źrenicy czy siatkówczaka, ale też zeza czy różnowzroczność, czyli różną wadę refrakcji w jednym i drugim oku. Jest ona główną przyczyną powstawania niedowidzenia, a później zeza.

MT: Czy te testy powinny się odbywać w trakcie bilansów pediatrycznych?

P.L.: Zgodne z ustawą z 2004 roku testy tego typu wykonuje się w trakcie bilansów. Test Hirschberga w wieku dwóch lat, natomiast cover test w tzw. przygotowaniu przedszkolnym. Natomiast zalecane jest również wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku za pomocą tablic Snellena. Ale uwaga! Kaczuszka na pożółkłej tablicy powinna odejść już do lamusa. Rekomendowane zestawy optotypów są oczywiście bardziej kosztowne. Obecnie standardem w badaniu dzieci są tablice Lea czy tzw. E haki. Są one bardzo pomocne u dzieci, które jeszcze nie potrafią rozpoznawać cyfr czy liter.

MT: Ustawa nakazuje, by je robić, ale czy wszyscy to potrafią?

P.L.: To odrębna sprawa, bo o ile wielu lekarzy znajduje czas i chęci, żeby zbadać małego pacjenta, o tyle z jakością wykonania takiego testu bywa gorzej.

Na kongresie będę zachęcał do tego, żeby lekarze chcieli nabrać umiejętności prawidłowego wykonania testów okulistycznych. Dla małych pacjentów najważniejsze jest wykrycie patologii na wczesnym etapie, najlepiej przed ukończeniem 3. r.ż., a w tym może pomóc przede wszystkim pediatra i lekarz rodzinny.