Dostęp Otwarty

Gastroenterologia

Choroba Leśniowskiego-Crohna, czyli od zaostrzeń do remisji

Lek. Michał Łodyga1

Opracował Ryszard Sterczyński

1Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit CSK MSW w Warszawie

Według szacunkowych danych na chorobę Leśniowskiego-Crohna (ChLC, Crohn disease) cierpi w Polsce ponad 15 tys. osób – najczęściej młodych (szczyt zachorowania na tę chorobę przypada między 16. a 25. r.ż). Jej etiologia nie jest znana. Wiadomo, że u osób z pewną predyspozycją genetyczną pod wpływem nieznanego czynnika środowiskowego dochodzi do aktywacji układu odpornościowego, którego odpowiedź koncentruje się na tkankach przewodu pokarmowego.

Z danych epidemiologicznych wiadomo, że jest to głównie choroba krajów rozwiniętych – w Polsce od niedawna liczba zachorowań gwałtownie rośnie. Pod tym względem doganiamy niestety Europę Zachodnią i Stany Zjednoczone.

Small lodyga michal013 opt

Lek. Michał Łodyga

Proces chorobowy zaczyna się w błonie śluzowej, z czasem może dojść do objęcia nim ściany jelita na całej grubości. Zazwyczaj przybiera charakter odcinkowy, zmiany zapalne w chorobie Leśniowskiego-Crohna mogą dotyczyć całego przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż do odbytnicy. Przewlekły stan zapalny może skutkować powikłaniami, np. przetokami, ropniami, zwężeniami jelita.

ChLC jest jedną z chorób autoimmunologicznych. Nie jest znana patogeneza choroby, nie istnieje więc jej leczenie przyczynowe. Terapia skupia się głównie na zmniejszeniu reakcji układu odpornościowego i przeważnie trwa przez całe życie.

Najczęstsze objawy

Na co lekarz pierwszego kontaktu powinien zwrócić uwagę przy diagnozowaniu tej choroby?

Najczęstsze jej objawy to:

  • biegunka,
  • bóle brzucha (75 proc. przypadków),
  • chudnięcie,
  • gorączka.

Jeżeli występują u osoby młodej, są przewlekłe, nawracające, zawsze powinny skłonić lekarza do pogłębionej diagnostyki w kierunku ChLC. Podobne objawy u osób starszych wymagają w pierwszej kolejności wykluczenia choroby nowotworowej. Mimo że szczyt zachorowań na ChLC przypada na drugą i trzecią dekadę życia, należy o niej pamiętać w każdej grupie wiekowej, zarówno u małych dzieci, jak i pacjentów w wieku średnim oraz podeszłym. Objawom klinicznym mogą towarzyszyć odchylenia w podstawowych badaniach laboratoryjnych, najczęściej niedokrwistość oraz podwyższone parametry wykładników stanu zapalnego (CRP, OB).

Cechą charakterystyczną ChLC, utrudniającą nierzadko postawienie diagnozy, jest jej przebieg – z okresami zaostrzeń oraz remisji, kiedy pacjent nie ma żadnych objawów, a wyniki badań laboratoryjnych czy endoskopowych mogą być prawidłowe.

W chwili rozpoznania nie jesteśmy w stanie przewidzieć przebiegu tej choroby. Istnieją pewne wykładniki ciężkiego przebiegu, jednak dokładne określenie postaci (łagodna czy oporna na leczenie) i wystąpienia powikłań nie jest możliwe.

U niektórych pacjentów powikłania choroby (zwężenia, ropnie, przetoki) występują już w chwili postawienia rozpoznania ChLC lub są jedynymi objawami choroby. Nierzadko objawy sugerują np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność przewodu pokarmowego i z tego powodu pacjenci są operowani, a ostateczne rozpoznanie stawiane jest w czasie operacji. W większości początkowe objawy ograniczają się do okresowych biegunek, bólu brzucha, spadku masy ciała i czasami wiele lat pozostają bez rozpoznania.

Klucz w kolonoskopii?

Rozpoznanie ChLC jest rozpoznaniem klinicznym, stawianym na podstawie objawów oraz wyników badań dodatkowych (endoskopowych, laboratoryjnych, radiologicznych). Nie ma objawu patognomicznego dla tej choroby. Szacujemy, że jedynie 30 proc. pacjentów ma typowy obraz zmian histopatologicznych, ale jego brak nie wyklucza ChLC. Bogata symptomatologia oraz często niejednoznaczne wyniki badań dodatkowych sprawiają, że rozpoznanie ChLC może sprawić trudność nawet doświadczonym gastroenterologom.

Podstawowymi badaniami w rozpoznaniu ChLC są badania endoskopowe, przede wszystkim kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita krętego. Powinna być wykonana u wszystkich pacjentów z objawami sugerującymi ChLC (przewlekła lub nawracająca biegunka, bóle brzucha, spadek masy ciała, młody wiek), szczególnie jeśli towarzyszą im typowe odchylenia w podstawowych badaniach laboratoryjnych lub radiologicznych (pogrubienie ściany jelit w USG jamy brzusznej). Jeśli te badania nie wykażą patologii i nie wyjaśnią przyczyny objawów, pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty, który zajmie się dalszą, pogłębioną diagnostyką.

W ChLC zmiany zapalne dotyczą najczęściej końcowego odcinka jelita krętego (ileum terminale), który można ocenić w standardowej kolonoskopii, lub jelita grubego. Jeżeli kolonoskopia wykaże typowe zmiany makroskopowe dla tej choroby u osoby z objawami klinicznymi, wtedy możemy postawić diagnozę ChLC i rozpocząć leczenie nawet bez potwierdzenia histopatologicznego. W celu wykluczenia zmian w górnym odcinku przewodu pokarmowego każdy pacjent powinien też mieć wykonaną gastroskopię. Ponadto trzeba wykluczyć inne choroby o podobnym obrazie klinicznym lub częściej współistniejące z ChLC, przede wszystkim infekcje przewodu pokarmowego oraz chorobę trzewną. Należy to jednak do kompetencji specjalisty.

Trudności diagnostyczne pojawiają się w sytuacji braku typowych zmian zapalnych w standardowych badaniach endoskopowych dolnego i górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjenta z objawami sugerującymi ChLC. Zmiany chorobowe w ChLC mogą dotyczyć także górnego odcinka przewodu pokarmowego – ok. 13 proc., a w 20-30 proc. koncentrują się jedynie w jelicie cienkim, w odcinku przewodu pokarmowego niedostępnym dla podstawowych badań endoskopowych. Musimy wówczas posiłkować się innymi badaniami, które pozwolą bezpośrednio lub pośrednio ocenić jelito cienkie. Należą do nich badania radiologiczne (enterokliza tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego), a w wybranych przypadkach także enteroskopia i kapsułka endoskopowa. Stwierdzenie typowych zmian radiologicznych w połączeniu z objawami klinicznymi i wynikami innych badań dodatkowych pozwala na postawienie rozpoznania, nawet bez stwierdzenia zmian endoskopowych.

Inną cechą charakterystyczną ChLC są objawy pozajelitowe, które występują wg różnych szacunków u 6-47 proc. pacjentów. Najczęściej są to zmiany skórne o typie rumienia guzowatego i piodermii zgorzelinowej oraz zmiany stawowe dotyczące stawów obwodowych lub osiowych. Zmiany pozajelitowe mogą towarzyszyć ChLC na każdym etapie. Wystąpienie objawów pozajelitowych może w przypadkach wątpliwych jeszcze bardziej przybliżyć nas do rozpoznania choroby.

Najczęstsze powikłania ChLC to:

  • ropnie wewnątrzbrzuszne,
  • przetoki (zwłaszcza okołoodbytowe),
  • zwężenia jelit (prowadzące niekiedy do objawów i niedrożności przewodu pokarmowego).