Czasami choroba właśnie w taki sposób manifestuje się po raz pierwszy. Dlatego należy brać pod uwagę ChLC jako pierwotną przyczynę u pacjentów zgłaszających się z wymienionymi objawami. Niekiedy dopiero wystąpienie objawów pozajelitowych czy powikłań choroby pozwala na powiązanie występujących od dłuższego czasu niecharakterystycznych objawów w jeden obraz kliniczny ChLC.

Zahamować odczyn zapalny w jelicie

Obecnie nie ma leczenia przyczynowego ChLC. Celem terapii jest wygaszenie stanu zapalnego w jelicie (indukcja remisji) oraz zapobieganie nawrotom (leczenie podtrzymujące). Podstawową strategią jest stopniowe włączanie coraz silniejszych leków w miarę wzrostu aktywności zapalnej i przy braku lub utracie skuteczności stosowanego dotychczas leczenia. Wiele badań klinicznych wykazało jednak większą skuteczność innej strategii, a mianowicie wczesnego, agresywnego włączania leków o silnym działaniu przeciwzapalnym. Być może spowoduje to zmianę obowiązujących zaleceń w przyszłości.

Podstawowymi lekami w indukcji remisji są obecnie glikokortykosteroidy. Ze względu na znane działania niepożądane długotrwałej terapii leki te powinny być stosowane jak najkrócej (do 12 tygodni) i nie nadają się do wielomiesięcznego leczenia podtrzymującego. Należy też pamiętać o stopniowym odstawianiu tych o działaniu ogólnym. Oprócz klasycznych glikokortykosteroidów o działaniu systemowym dostępne są preparaty charakteryzujące się dużym efektem pierwszego przejścia przez wątrobę, a przez to o znacznie słabszym działaniu ogólnoustrojowym. Jest to budezonid. Jego stosowanie ogranicza mniejszy potencjał działania przeciwzapalnego oraz jego działanie głównie w ileum terminale oraz w jelicie grubym.

Po uzyskaniu remisji klinicznej pacjent przez wiele lat musi stosować leczenie podtrzymujące. Najczęściej są to leki immunosupresyjne z grupy tiopuryn, czyli azatiopryna i merkaptopuryna lub metotreksat. Metotreksat stosowany jest rzadziej ze względu na działania uboczne, głównie teratogenne, a chorzy to przeważnie ludzie młodzi. Dlatego chętniej wybierany jest u pacjentów w wieku starszym, a jego aplikowanie u chorych w wieku reprodukcyjnym wymaga stosowania skutecznych metod antykoncepcyjnych. Grupą leków o najmniejszej aktywności przeciwzapalnej są aminosalicylany (sulfasalazyna i mesalazyna).

Brak lub utrata skuteczności dotychczasowego leczenia są wskazaniami do leczenia biologicznego. Leki biologiczne to przeciwciała monoklonalne anty-TNF-α: infliksymab i adalimumab oraz golimumab, a także zarejestrowane niedawno przeciwciało wiążące integrynę α4β7 – wedolizumab. W programie lekowym Ministerstwa Zdrowia możemy leczyć pacjentów infliksymabem lub adalimumabem przez rok. Niestety pewien odsetek pacjentów wymaga leczenia przewlekłego, a zaprzestanie terapii po roku powoduje zaostrzenie choroby.

Oprócz leczenia farmakologicznego na każdym etapie pacjenci mogą wymagać leczenia chirurgicznego. Głównym powodem jest wystąpienie powikłań choroby (ropnie, przetoki, zwężenia), a leczenie może polegać na resekcji zmienionego odcinka jelita, wycięciu przetok lub drenażu ropnia. W wybranych przypadkach zwężenia możemy leczyć technikami endoskopowymi (rozszerzanie balonem). Leczenie endoskopowe jest mniej inwazyjne, jednak nie zawsze możliwe, a osiągnięcie trwałego efektu może wymagać kilku sesji rozszerzania.

Podsumowanie – kiedy do specjalisty?

1. ChLC jest chorobą nieuleczalną, a jej leczenie wymaga stosowania farmakoterapii przez wiele lat.

2. Długotrwałe leczenie immunosupresyjne może dawać działania niepożądane.

3. W przypadku leczenia immunosupresyjnego jest to większa skłonność do infekcji, w tym oportunistycznych, a także możliwość nadmiernej supresji szpiku kostnego (zwłaszcza u pacjentów stosujących tiopuryny) oraz działania hepato- i nefrotoksycznego. Dlatego chorzy leczeni pochodnymi tiopuryn wymagają okresowych badań laboratoryjnych (morfologia, kreatynina, ALT co sześć-osiem tygodni).

4. Nawet niewielkie infekcje u pacjenta leczonego immunosupresyjnie mogą powodować groźne dla życia zakażenia ogólnoustrojowe, zwłaszcza w przypadku opóźnienia właściwej terapii, i dlatego nie mogą być one lekceważone. Leczenie chorób infekcyjnych, w tym najczęstszych infekcji dróg oddechowych, nie różni się od terapii pacjentów bez leczenia immunosupresyjnego; zarówno leczenie objawowe, jak i antybiotykoterapia mogą być bezpiecznie prowadzone. Z drugiej strony pochopne odstawienie leczenia immunosupresyjnego może spowodować ponowne zaostrzenie choroby. Dlatego przerwanie terapii powinno być skonsultowane z prowadzącym gastroenterologiem.

5. Ważną rolą lekarza pierwszego kontaktu jest rozpoznanie zaostrzenia choroby u pacjenta w remisji klinicznej. Wystąpienie objawów takich jak: bóle brzucha, biegunka, gorączka, chudnięcie oraz typowe odchylenia w badaniach dodatkowych wymagają skierowania pacjenta do gastroenterologa w celu modyfikacji dotychczasowej terapii. Pomocne w rozpoznawaniu zaostrzeń są dostępne testy paskowe oznaczające stężenie kalprotektyny w kale. Jest to czuły i bardziej specyficzny niż np. CRP marker stanu zapalnego w świetle przewodu pokarmowego, a oznaczenie może wykonać pacjent w warunkach domowych.

6. U pacjenta z objawami zaostrzenia ChLC trzeba zawsze wykluczyć inne przyczyny objawów klinicznych, takie jak infekcje jelitowe, zapalenie wyrostka robaczkowego, celiakię. Ważną rolę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych odgrywa dotychczasowy przebieg choroby. Wieloletnie zmagania z chorobą powodują, że pacjenci potrafią często wcześnie rozpoznać początki zaostrzenia lub powikłania. Warto ich posłuchać.