Made in poland

Fotofereza pozaustrojowa w odrzuceniu przeszczepu ręki

Alicja Giedroyć
Konsultacja medyczna: dr hab. Mariusz Kusztal

Lekarze z Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej USK we Wrocławiu po raz pierwszy w Polsce zastosowali fotoferezę pozaustrojową w przypadku odrzutu przeszczepu ręki. Poza nimi podobną terapię przeprowadził jeszcze jeden ośrodek na świecie (Lyon), ale bez pozytywnych rezultatów. Wszystko wskazuje na to, że we Wrocławiu się udało.

– Fotofereza pozaustrojowa polega na naświetlaniu promieniowaniem UVA leukocytów aktywowanych uprzednio za pomocą metoksalenu, a następnie ich reinfuzji do krwiobiegu pacjenta – wyjaśnia dr hab. med. Mariusz Kusztal z Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej UM we Wrocławiu. – Metodę tę na świecie stosuje się od lat przede wszystkim w hematologii, przy odrzutach przeszczepów szpiku, a także serca i płuc. We Wrocławiu mamy na koncie wykonanych ponad 150 zabiegów u 12 pacjentów po transplantacji nerek (wykonywanych od 2008 roku). U osoby z przeszczepioną ręką wykonaliśmy ją po raz pierwszy.

Pacjentem był biorca przeszczepu wykonanego w 2008 roku w Powiatowym Szpitalu im. Św. Jadwigi w Trzebnicy, który został przez międzynarodowych ekspertów oceniony jako jeden z najbardziej udanych na świecie. Pacjent wrócił do aktywności zawodowej, podjął pracę magazyniera i prawdopodobnie właśnie nadmierne obciążenie dłoni spowodowało problemy, które wystąpiły sześć lat po przeszczepie.

Small 9076

Ryc. 1-2. Przed zabiegami: obrzęk, ograniczona ruchomość w stawach, utrudnione ściskanie.

Pojawił się ból, zaczerwienienie, obrzęk, upośledzenie funkcji kończyny. To typowe objawy odrzutu przeszczepu przez organizm (ryc. 1-2).

Potwierdziły to standardowe badania laboratoryjne i biopsja skóry, które ujawniły naciek limfocytarny. Poziom leku immunosupresyjnego (takrolimusa) w surowicy krwi pacjenta kilkukrotnie był w niskim stężeniu, ale w granicach poziomów terapeutycznych.

– W nacieku stwierdziliśmy 70 proc. limfocytów T, a 30 proc. komórek B – mówi dr hab. Mariusz Kusztal. – Oznaczało to immunologiczny stan zapalny. W związku z dużym komponentem komórek B podejrzewaliśmy odrzucanie humoralne, dlatego też zastosowano kurs plazmaferez w standardowym schemacie i wlewy immunoglobulin. Dodatkowo zwiększono dawki leków immunosupresyjnych. Jednak po około miesiącu terapii było już wiadomo, że nie przynosi ona efektów. Stan pacjenta się nie poprawiał.

Dr n. med. Dorota Kamińska, która opiekowała się pacjentem, postanowiła spróbować fotoferezy pozaustrojowej, z którą ośrodek miał już doświadczenie. Ponadto w prasie naukowej były pojedyncze publikacje o pozytywnych doświadczeniach z tą metodą w przeszczepach tkanek złożonych (np. twarzy). Wrocławski USK ma bowiem jako jedyny ośrodek w Polsce urządzenie do fotoferezy dla dorosłych. Technicznie metoda ta polega na tym, że z żyły pacjenta pobierana jest krew, którą następnie miesza się z antykoagulantem i zbiera w specjalnym urządzeniu. Podczas wirowania krew zostaje rozdzielona na frakcję bogatą w limfocyty oraz pozbawioną limfocytów, która poddawana jest natychmiastowej reinfuzji. Zagęszczona frakcja limfocytów jest traktowana sterylnym roztworem metoksalenu i naświetlana promieniami UVA. Naświetlaniu poddaje się ok. 10 proc. leukocytów, a cała procedura trwa 2,5-3,5 godz.

– Fotofereza polega na immunomodulacji – tłumaczy dr hab. Mariusz Kusztal. – Naświetlanie limfocytów T powoduje ich programowaną śmierć. Kiedy po naświetlaniu komórki wracają do organizmu, wysyłają sygnały do komórek dendrytycznych, które doprowadzają do zahamowania rozwoju stanu zapalnego. Mówiąc obrazowo, podczas fotoferezy pobudzone zostają te komórki, które miały pracować na konto akceptacji przeszczepu (niedojrzałe komórki dendryczne, limfocyty regulatorowe), a dezaktywowane/uszkadzane te, które powodują jego odrzucanie (limfocyty cytotoksyczne).

Metoda jest bezpieczna i można ją stosować nawet przy występowaniu infekcji. Dr hab. Mariusz Kusztal podkreśla jednak, że nie jest skuteczna w każdym przypadku, ponadto nie jest to też terapia pierwszej linii. Stosuje się ją wówczas, gdy inne metody zawiodły. Tak jak było to u wrocławskiego pacjenta.

Niezwykle ważna jest sterylność podczas wykonywania zabiegu. Fotoferezę przeprowadza się w systemie zamkniętym w trzech zasadniczych fazach: leukafereza, fotoaktywacja promieniami UV oraz reinfuzja naświetlanych leukocytów. Problemem w Polsce jest to, że nie jest ona refundowana, a jej zastosowanie w opisywanym przypadku mogło być zrealizowane jedynie w formie terapii eksperymentalnej, co wiąże się m.in. z uzyskaniem zgody komisji bioetycznej.

Small 9086

Ryc. 3-4. Po zabiegach: brak obrzęku, większy zakres zgięcia i ściskania dłoni.

Sprostanie wszystkim formalnościom od poziomu komisji bioetycznej, administracji do złożenia zamówienia na niezbędne filtry i psoralen zajęło około dwóch miesięcy. Po tym czasie lekarze rozpoczęli zabiegi. W ciągu prawie trzech miesięcy pacjent został poddany kilkunastu zabiegom. Rezultaty okazały się znakomite. Ustał ból, obrzęk się zmniejszył, wróciły upośledzone funkcje (ryc. 3-4).

Obecnie trwają badania, które mają potwierdzić poprawę na poziomie komórkowym.

Wprowadzenie eksperymentalnej terapii we Wrocławiu było możliwe dzięki naukowemu grantowi przyznanemu prof. Magdalenie Krajewskiej i dr. hab. Mariuszowi Kusztalowi, natomiast zastosowanie w przypadku leczenia odrzucania przeszczepu ręki – dzięki przychylności dyrekcji szpitala i kierownika kliniki. Teraz lekarze będą walczyć o kolejne środki, bo zabiegi z dużym prawdopodobieństwem należałoby kontynuować co jakiś czas, żeby kontrolować odrzucanie. Koszt jednego zabiegu szacuje się na mniej więcej 1200 euro.