Neurologia

Zasady leczenia doraźnego i profilaktycznego migreny

O prawidłowym wywiadzie z pacjentem i badaniach, które nic nie wnoszą w diagnostyce migreny, z dr. n. med. Piotrem Czapińskim z Centrum Leczenia Padaczki i Migreny w Krakowie rozmawia Ryszard Sterczyński

Small czapinski piotr nowe opt

dr n. med. Piotr Czapiński

MT: Prowadził pan szkolenie na temat migreny. Jakie problemy mają lekarze przy diagnozowaniu tej choroby, jakie błędy obawiają się popełnić?


Dr Piotr Czapiński:
Pytania były bardzo przemyślane i głębokie. Życzyłbym sobie podobnych na spotkaniach z neurologami, bo nie zawsze takie się trafiają, a choroba na to zasługuje. Migrena jest jedną z niewielu chorób, nie tylko układu nerwowego, którą diagnozuje się wyłącznie na podstawie tego, co pacjent powie lekarzowi. Decyduje analiza przedstawionych objawów klinicznych, bez wykonywania jakichkolwiek badań dodatkowych.


MT: To niekomfortowa sytuacja dla lekarza.


P.C.:
Tym trudniejsza, że uprawianie współczesnej medycyny w Polsce nie bazuje niestety na rozmowie z pacjentem. Poświęca się jej ok. 7 minut w trakcie wizyty. W tym czasie lekarz POZ, nieobeznany na co dzień ze specyfiką diagnozowania i leczenia migreny, musi wysłuchać pacjenta na szybko. Ale jeśli tego nie zrobi, to żadne badania dodatkowe ani nie potwierdzą migreny, ani jej nie wykluczą. I w tym tkwi podstawowy problem: lekarze boją się popełnić błąd z powodu niezlecania badań dodatkowych. A ich przeprowadzenie niczego nie wyjaśnia.


MT: W takim razie czy diagnozę może w ogóle postawić lekarz POZ?


P.C.:
Wystarczy precyzyjnie zadać pytania pacjentowi i on, odpowiadając na nie, może sam się zorientować, czy ma migrenę, czy nie.


MT: Jakie pytania powinien zadać lekarz?


P.C.:
Diagnostyka migreny jest niezwykle prosta. Należy ustalić obecność migreny u przodków – o to zawsze pytamy chorego z ciągłymi bólami głowy. Ta informacja kwalifikuje go wtedy do grupy pacjentów z samoistnym, bezprzyczynowym bólem głowy, niebędącym objawem innej choroby toczącej się w układzie nerwowym i jest ważąca w diagnostyce migreny. Jak również kwestia napadowego bólu głowy, kiedy między napadami pacjent jest zupełnie zdrowy. Przeważnie taki ból ma charakter jednostronny, ale nie jest to warunek sine qua non. Migrena może występować obustronnie, nie jest to zatem zawsze hemikrania, czyli połowiczny ból głowy, jak dawniej uważano. W 85 proc. jest to ból pulsujący, zgodny z tętnem. Poza tym ból musi trwać od 4 do 72 godzin – to ważne, ponieważ pozostałe mają inny czas występowania. Wysiłek fizyczny (pionizacja, wchodzenie po schodach) sprzyja jego nasileniu. Powinniśmy zapytać też o objawy dodatkowe: nudności, wymioty, nadwrażliwość na hałas i światło. Jedna z tych cech wystarczy, aby postawić diagnozę, oczywiście w powiązaniu z bólem głowy. A jeśli pacjent sygnalizuje nam dodatkowo migrenę z aurą, która dopiero zapowiada ból głowy, jest to jeszcze jeden czynnik ułatwiający rozpoznanie choroby.


MT: Kiedy lekarz POZ powinien skonsultować problem z neurologiem?


P.C.:
Gdy migrena wkracza w taką sferę, że staje się niemożliwa do zaakceptowania. Najczęściej są to przypadki bardzo silnych napadów migreny, nawet rzadkich, ale takich, które zupełnie wyłączają chorego z życia na dłużej, czyli np. trzydniowe migreny z wymiotami, w czasie których musi on leżeć w łóżku albo sytuacja częstych napadów, np. 7-10 dni w miesiącu z bólem głowy. Najczęściej trwa to tydzień do 10 dni. Jest to taki czas, gdy pacjent musi skorzystać z porady specjalisty. Czyli, jak widać, nie diagnostyka decyduje, ale wpływ choroby na codzienne życie.


MT: A tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny?


P.C.:
One niczemu nie służą. Po pierwsze, badanie neuroobrazowe nie odpowie na żadne istotne pytania, które pomogłyby zdiagnozować migrenę. Po drugie, między jej napadami nie jesteśmy w stanie w badaniu neurologicznym znaleźć żadnych odchyleń od normy. I trzecia sprawa: niektóre badania, wykonywane rutynowo w migrenie, np. rentgen kręgosłupa szyjnego, w którym zmiany dyskopatyczne są powszechne, nie stanowią miary diagnostycznej dla migreny. Wmawia się pacjentowi, że „to wszystko od kręgosłupa” i zleca błędną rehabilitację, a migrena nie lubi takich rękoczynów. Z kolei zmiany w zapisie EEG o typie nieprawidłowości elektrofizjologicznych, które stanowią podstawę w diagnozie np. padaczki, są mylące w obrazie migreny i występują prawie u 60 proc. populacji chorującej na migrenę. Dlatego badania nie są zalecane w standardach rozpoznania i leczenia tej choroby. Świat zapomniał o nich 50 lat temu, bo nic nie wnoszą. Jednak u nas stanowią nadal narzędzie, które nie wiadomo czemu służy.


MT: Jakie są zasady leczenia doraźnego i profilaktycznego? Jakimi kryteriami powinien się kierować lekarz?


P.C.:
Kryterium jest w zasadzie jedno: częstotliwość napadów migreny. Jeśli są to napady sporadyczne, warto się skoncentrować na skutecznym leczeniu przerywającym. I tutaj rozróżniamy dwa wątki: albo akceptuje się leczenie, które pacjent wypracował sobie sam za pomocą NLPZ czy analgetyków w przypadku napadów rzadkich, albo stara się je zmodyfikować, jeśli np. chory popełnia błąd, oczekując na rozwój wydarzeń, bo może ból się rozpłynie, co sprawia, że migrena dojrzewa i staje się chwilę później niemożliwa do przerwania. Albo pacjent zażywa za małą dawkę leku, co powoduje mniej więcej to samo. Zasada, którą w takim przypadku należy mu wpoić, brzmi: weź dużą dawkę np. paracetamolu na samym początku, kiedy napad się rozkręca. I często chory do tego się stosuje. Dlatego jeśli jego działania nie budzą u lekarza żadnych wątpliwości, pewne aspekty samoleczenia powinien on zaakceptować.


MT: Proszę o dokładniejszy opis takiej sytuacji.


P.C.:
Przychodzi pacjent, który mówi: w moim leczeniu zażywam paracetamol. On powoduje, że ból przechodzi mi na półtorej godziny i potem wraca – muszę zażyć następną tabletkę i tak jestem w stanie kilka godzin przeżyć, potem się kładę spać i wstaję bez bólu głowy. Lekarz może zaakceptować taki model leczenia z jedną uwagą: że pacjent będzie zażywał 1000 mg paracetamolu (dwie tabletki) na samym początku bólu, nie zwracając uwagi na to, co stanie się dalej. Wprowadzenie do jego modelu leczenia dawki uderzeniowej stwarza między lekarzem a pacjentem nić porozumienia, co daje nadzieję na dobrą współpracę w przyszłości.

Zwykle pacjenci, którzy przychodzą do neurologa, są już poza etapem stosowania doraźnego wielu leków. Można uznać, że forsowanie u nich kolejnego środka nie ma najmniejszego sensu. W takich sytuacjach wchodzimy z tryptanami. Mają one wspólny mianownik: ich zażycie wywołuje zwężenie naczyń oponowych, których rozszerzenie powoduje migrena. Nie jest to jednorodna grupa leków, różnią się właściwościami farmakologicznymi. Ich następne generacje są coraz bardziej udoskonalane, zarówno pod względem przyswajalności, jak i szybkości działania oraz bezpieczeństwa. To jedyna grupa leków, która potrafi przerwać migrenę, gdyż działają w oparciu o poznanie jej mechanizmów, czyli odwrócenie tego, co ta choroba powoduje w organizmie.

Zasada jest następująca: zażycie tryptanów powinno, najlepiej całkowicie, uwolnić od bólu głowy w okresie do dwóch godzin. Jeśli coś w tym scenariuszu nie gra, można wziąć większą dawkę lub powtórzyć ją, gdy po początkowym sukcesie ból powróci. Generalnie chodzi nam o całkowite jego przerwanie.


MT: A jeśli pacjent ma ciągłe i zaawansowane bóle?