Dostęp Otwarty

Hipertensjologia

Nadciśnienie tętnicze – nie poddawaj się, bądź wytrwały

O przyczynach braku skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego z dr. n. med. Aleksandrem Prejbiszem z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego z Instytutu Kardiologii w Warszawie rozmawia Olga Tymanowska

MT: U większości pacjentów w Europie Środkowej i Wschodniej nie jest osiągany cel terapeutyczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wyniki niedawno zakończonego badania Pol-Fokus pokazały, że jedynie u 47,3 proc. tych pacjentów ciśnienie tętnicze jest prawidłowo kontrolowane. Natomiast z badania BP-CARE wynika, że aż u 73 proc. pacjentów nie udaje się osiągnąć wartości prawidłowych. Skąd się bierze ten tak duży problem?

Small aprejbisz photo v1 opt

dr n. med. Aleksander Prejbisz


Dr Aleksander Prejbisz:
Przyczyn nieskutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego jest wiele. Leżą one zarówno po stronie pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń terapeutycznych, jak i samych lekarzy.

W 2011 roku przeprowadzono populacyjne badanie NATPOL, które pokazało, że skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wynosi 26 proc. 10 lat wcześniej docelowe wartości ciśnienia tętniczego osiągaliśmy jedynie u 12 proc. chorych. Badanie pokazało też, że 32 proc. dorosłych Polaków nie ma postawionej diagnozy nadciśnienia tętniczego, a 9 proc. mimo wiedzy o chorobie nie podejmuje leczenia.

Niedawno opublikowaliśmy wyniki dużego przekrojowego badania Pol-Fokus, żeby zobaczyć, co się zmieniło. Do badania włączyliśmy 12 375 pacjentów w wieku od 18 do 98 lat, chorujących przynajmniej od roku na nadciśnienie tętnicze. Pacjenci znajdowali się pod opieką lekarzy rodzinnych, kardiologów i hipertensjologów. Co się okazało? U 5857 pacjentów ciśnienie tętnicze jest dobrze kontrolowane (47,3 proc.), u 3458 nie uzyskuje się pożądanych wartości (27,9 proc.), a 3060 chorych ma oporne nadciśnienie tętnicze (24,7 proc.).

W badaniu analizowaliśmy też wykorzystanie w terapii hipotensyjnej preferowanych połączeń lekowych. Okazało się, że nie są one wystarczająco często wykorzystywane, szczególnie u pacjentów z niekontrolowanym ciśnieniem tętniczym. U pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym częściej stosowano preferowane połączenia lekowe, jednakże połączenia trójlekowe o największej skuteczności, czyli inhibitory ACE lub sartany, antagoniści wapnia i diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne, stosowano zaledwie u 41,7 proc. chorych.

Zbyt rzadkie stosowanie terapii skojarzonej w nadciśnieniu tętniczym jest jednym z ważniejszych czynników powodujących niezadowalającą kontrolę choroby w populacji. Badanie Pol-Fokus pokazało także, że w Polsce, oprócz leków hamujących układ RAA, najczęściej używane są β-adrenolityki, choć w wytycznych europejskich żadne z preferowanych połączeń lekowych nie jest na nich oparte. Natomiast w połączeniach trójlekowych zdecydowanie za rzadko stosowane są diuretyki, szczególnie diuretyki tiazydopodobne o długim mechanizmie działania.


MT: Omówmy najważniejsze czynniki, które prowadzą do braku kontroli ciśnienia tętniczego. Zacznijmy od pacjentów.


A.P.:
Nadciśnienie tętnicze nie boli i nie daje żadnych objawów klinicznych. Choć jest to truizm, to warto o tym pamiętać, bo to właśnie brak objawów związanych z chorobą powoduje, że pacjenci nie podejmują leczenia lub przerywają je bardzo szybko po rozpoczęciu terapii.

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku:

140/90 mmHg do takich wartości obniżamy BP u większości chorych na nadciśnienie tętnicze, w tym u pacjentów z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca, przebytym zawałem mięśnia sercowego lub udarem mózgu,

140/85 mmHg do takich wartości obniżamy ciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę,

 SBP < 150 mmHg do takich wartości dążymy u pacjentów po 80. r.ż.

Często problemem jest skomplikowana terapia. Pacjent otrzymuje dwa, trzy lub cztery leki hipotensyjne o różnych porach. Musi o nich pamiętać. To dodatkowo zmniejsza compliance. W takiej sytuacji warto sięgnąć po preparaty długodziałające, złożone, które pozwalają na uproszczenie terapii i poprawę skuteczności leczenia.

Jednym z czynników powodujących nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń terapeutycznych jest też niepokój przed działaniami niepożądanymi terapii. A im więcej leków chory otrzymuje, tym niepokój jest większy. Lęk ten nie jest do końca uzasadniony, tym bardziej że nowsze preparaty hipotensyjne mają bardzo korzystny profil tolerancji i niewiele działań niepożądanych. Natomiast starsze preparaty, często stosowane dwa razy dziennie, są gorzej tolerowane przez pacjentów. Leczenie preparatem złożonym, zwłaszcza opartym na nowszych lekach hipotensyjnych, ma w tym aspekcie także wiele zalet. Nowsze preparaty to mniejsza ilość działań niepożądanych. A dodatkowo chory chętniej akceptuje terapię w porównaniu z chorym leczonym kilkoma lekami i mniej obawia się działań niepożądanych.

Najczęstsze, wybrane błędy w leczeniu nadciśnienia tętniczego

BŁĘDY POPEŁNIANE PRZEZ PACJENTA

Brak współpracy z lekarzem.

Brak wdrożenia postępowania niefarmakologicznego (nadmierna podaż soli, nieprawidłowa masa ciała, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu).

Zmiana pory przyjmowania leków, pomijanie dawki.

Nieprzyjmowanie leków (niezrozumienie istoty choroby, obawa przed działaniami niepożądanymi).

Odstawianie leków po osiągnięciu wartości docelowych BP.

Wakacje lekowe.

BŁĘDY POPEŁNIANE PRZEZ LEKARZA

Stosowanie zbyt niskich dawek leków.

Obawy przed zwiększaniem dawek leków.

Brak świadomości w zakresie konieczności osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego i stosowania intensywnej terapii hipotensyjnej.

Niestosowanie optymalnych skojarzeń lekowych: lek hamujący układ RAA, antagonista wapnia oraz diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny.

Niedostateczne wykorzystanie diuretyków tiazydowych bądź tiazydopodobnych, jak również szybsze, niż wynikałoby to z funkcji nerek, sięganie po diuretyk pętlowy.

Inercja terapeutyczna, brak intensyfikacji terapii pomimo nieuzyskania docelowych wartości ciśnienia.

Zbyt skomplikowane schematy terapeutyczne wymagające przyjmowania kilku tabletek o różnych porach.

Przy stosowaniu preparatów złożonych znacznie mniejsze jest też ryzyko pominięcia dawki leku, co często się zdarza, gdy pacjent przyjmuje codziennie kilka tabletek. Uproszczenie schematów terapeutycznych jest skutecznym sposobem na poprawę stopnia stosowania się do zaleceń, a to prowadzi do uzyskania lepszej kontroli nadciśnienia tętniczego.


MT: Błędy zdarzają się też po stronie lekarzy.


A.P.:
Badanie Pol-Fokus pokazało, że u prawie połowy chorych leczonych od przynajmniej roku na nadciśnienie tętnicze, pozostających pod opieką lekarzy POZ i specjalistów nie zostają osiągnięte docelowe wartości ciśnienia tętniczego. Dlaczego tak się dzieje? Myślę, że są dwie główne przyczyny: nieprzykładanie wagi przez część lekarzy do osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego, ale także niewłaściwy dobór grup leków hipotensyjnych. Wytyczne amerykańskie podkreślają, że jeżeli w leczeniu skojarzonym wykorzystamy leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), antagonistów wapnia i diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne, to u 80 proc. chorych możemy uzyskać wartości docelowe. Ale okazuje się, że wśród osób, które stosują dwa leki hipotensyjne, jedynie połowa otrzymuje najbardziej skuteczne, preferowane połączenia lekowe. Przeważają skojarzenia z β-adrenolitykami, które w połączeniu z niektórymi lekami nie są tak skuteczne hipotensyjnie.

Znacząca większość chorych na nadciśnienie tętnicze wymaga leczenia skojarzonego. I u większości, gdy rozpoczynamy terapię, powinniśmy myśleć o optymalnym leczeniu skojarzonym, najlepiej z wykorzystaniem preparatu złożonego. Większość leków hipotensyjnych stosowanych pojedynczo wykazuje efekt hipotensyjny mniejszy niż 20/10 mmHg. Dlatego terapię rozpoczyna się od jednego leku tylko w przypadku nadciśnienia tętniczego 1. stopnia (ciśnienie skurczowe 140-159 lub rozkurczowe 90-99 mmHg – przyp. red.). Należy też pamiętać, że w monoterapii preferowane są leki długodziałające, o wysokim wskaźniku T/P (trough/peak), które zapewniają lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego przez całą dobę.

Częstym błędem, jaki obserwuję w terapii nadciśnienia tętniczego, jest zwiększanie dawki leku do maksymalnej, co w niewielkim stopniu poprawia efekt obniżenia ciśnienia tętniczego, natomiast znacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Dlatego zaleca się w przypadku nieskuteczności monoterapii w dawce podstawowej dodanie drugiego leku. Wówczas działamy na dwa różne mechanizmy nadciśnienia tętniczego i mamy większą możliwość obniżania BP.

Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do osiągnięcia dobrej kontroli wymaga dwóch leków hipotensyjnych. Dotyczy to połowy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia oraz większości pacjentów z wyższymi wyjściowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Dlatego w nadciśnieniu tętniczym 2. i 3. stopnia terapię rozpoczyna się od dwóch leków hipotensyjnych, z możliwością zwiększenia jednego lub obu leków do dawki maksymalnej. Około 30 proc. pacjentów do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia tętniczego wymaga co najmniej trzech preparatów.

Jak już wspomniałem, w leczeniu skojarzonym warto wykorzystywać preparaty złożone, stanowiące stałe połączenie dwóch lub trzech leków, co pozwala na poprawę stopnia stosowania się do zaleceń. Istotną zaletą preparatów złożonych jest to, że zawierają rekomendowane połączenia w dwu- lub trójlekowej tabletce. U chorych z umiarkowanym lub ciężkim NT, czyli powyżej wartości 160/100 mmHg, możemy rozpocząć leczenie od podania preparatu złożonego z dwóch leków.