P.C.: Oczywiście nie ma sensu stosowanie tryptanów à la long. Jeśli pacjent odczuwa ból głowy przez ponad połowę dni w miesiącu, stosowanie u niego dzień po dniu tryptanów nie byłoby racjonalne. Wtedy opracowuje się schemat leczenia profilaktycznego. Jest sześć grup leków profilaktycznych, z których jedną rzuca się do boju, włączając lek przeciwmigrenowy do codziennego stosowania na 6-9 miesięcy, przy założeniu, że w ciągu 8-10 tygodni powinien on zredukować albo złagodzić (lub jedno i drugie) liczbę napadów. Taka jest zasada leczenia. Są to przede wszystkim leki przeciwdepresyjne – a właściwie amitryptylina. Można powiedzieć, że jest niemal antykiem, bo powstała w latach 50. XX wieku. Skuteczność antydepresyjną ma bardzo słabą, ale wykazuje silne działanie przeciwbólowe. To bardzo ceniony lek i podstawowe narzędzie neurologów. Drugą grupę stanowią β-blokery, leki stosowane głównie w chorobach układu sercowo-naczyniowego, natomiast przez nas przepisywane w wyższych dawkach niż w kardiologii. To bardzo bezpieczna grupa leków. Trzecim narzędziem są leki przeciwpadaczkowe o działaniu przeciwmigrenowym, jednak nie ma żadnych związków między jedną a drugą sprawą. Okazało się bowiem, że dwa z tych leków: pochodne kwasu walproinowego i topiramat mają również działanie przeciwmigrenowe, co zostało udowodnione w badaniach klinicznych z kontrolą placebo. Następną grupą leków są blokery kanału wapniowego, z których stosujemy tylko jeden – flunaryzynę. W odwodzie mamy jeszcze leki antyserotoninowe, ale one są rzadko stosowane ze względu na ich toksyczność. Nie powinno się ich podawać zbyt długo, co z kolei przeczy idei leczenia profilaktycznego, które z założenia jest co najmniej sześciomiesięczne.
MT: Jak dobierać leki na poszczególnych etapach choroby: aury i bólu?
P.C.: Powiem krótko: aura to niemoc neurologów. Stanowi ona zjawisko wyładowania korowego, ale nie takie jak w padaczce – bardzo szybkie, tylko rozprzestrzeniające się od swojego epicentrum z szybkością 1 mm na minutę na obwód, czyli jest to wyładowanie bardzo wolno kroczące. Fizjolog brazylijski Aristides Leão w 1942 roku nazwał to zjawisko depresją szerzącą się w korze mózgowej. Powoduje ono wypadanie funkcji rejonu, w którym się znajduje, np. w korze płata potylicznego, co prowadzi do ubytków w polu widzenia. Natomiast gdy dotyczy kory czuciowej, pojawiają się cierpnięcia i drętwienia, a gdy uderza w korę ruchową, może wystąpić niedowład – przejściowy, bo objawy aury w ciągu godziny powinny całkowicie ustąpić miejsca bólowi głowy. Taki jest klasyczny przebieg aury, trwającej średnio od 5 do 20 minut. W jej przypadku nic nie możemy zrobić, ponieważ podawanie tryptanów jest wtedy nieskuteczne.
Dlaczego? W czasie aury nie dochodzi jeszcze do rozszerzenia naczyń oponowych. Ta sytuacja występuje w następnej fazie migreny. Jeśli chory ma zalecone przez nas leki przeciwbólowe, to oczywiście na etapie aury możemy je podać i jest to jedyny przykład, kiedy aktywnie działamy w okresie aury pacjenta. On wie, że po aurze nastąpi ból. Zasada jest taka: weź dużą dawkę leku na samym początku i aura jest właśnie tym momentem, gdy można to zrobić. Natomiast jeśli pacjent nie reaguje na leki przeciwbólowe, a pomagają mu tryptany, wtedy musi przeczekać aurę, doczekać do bólu i następnie go zaatakować.
MT: Kiedy konieczna jest hospitalizacja?
P.C.: Właściwie tylko w tzw. stanie migrenowym, czyli w sytuacji, kiedy chory ma ciągłe napady migreny lub ciągły ból, który z jakichś nieznanych powodów nie kończy się po 72 godzinach, ale trwa dalej. Takie przypadki są rzadkie i występują głównie, gdy mamy napady migreny jeden po drugim. Pacjent odczuwa ból głowy przez trzy dni, a potem następuje bardzo krótka przerwa, której nie jest w stanie dostrzec, bo jest tak wymęczony. Po godzinie dostaje następnej migreny, sprawiającej wrażenie kontynuacji. Wtedy trafia na SOR, gdzie będzie wymagał podania dożylnie wysokiej dawki leku przeciwbólowego i sterydu. Niemało jest takich stanów nagłych, które ostatecznie doprowadzają pacjentów do lekarza. W przedwojennych podręcznikach opisano taki fenomen: pacjent podczas napadu migreny ślubuje, że pójdzie do lekarza. Natomiast gdy napad się kończy, nic z tych zobowiązań nie zostaje. W tym widać przewrotność ludzkiej natury.
MT: Czy jesteśmy w stanie wyleczyć całkowicie chorego z migreny?
P.C.: Genetycznie nie, dlatego że nie znamy sposobu dziedziczenia migreny. Poza związkami, które widoczne są gołym okiem, bo pacjent jest w stanie wymienić członków rodziny, którzy mieli migrenę, czy przodków, którzy mu ją przekazali, nie wiemy, w jaki sposób się to odbywa. Poza tym inżynieria genetyczna nie jest jeszcze dostatecznie rozwinięta, żeby o tym myśleć. Natomiast nasza ingerencja farmakologiczna w migrenę jest konieczna i przynosi niekiedy efekt całkowitego wyleczenia.
Trzeba się też liczyć z tym, że z migreną łączone są śmieszne porady w rodzaju „Zajdź w ciążę, to ból ci przejdzie” lub „Dojdź do menopauzy, to twoje męki się skończą”… One mają jakiś sens, bo migreny w różnych okresach życia wyciszają się, choć nie zawsze. 80-letnia pacjentka żali się: „Wszyscy obiecywali od młodości, że jak wejdę w okres menopauzy, nie będę miała migreny, którą mam zawsze co 28 dni. Teraz jestem już stara i nadal ten cykl się powtarza”.
A więc jest to też kwestia kodowania sobie pewnych zachowań migrenowych, które niezależnie od czynników wywołujących chorobę mogą przetrwać. Dlatego niczego nie obiecuję pacjentom. Możemy jedynie zmienić diametralnie kurs migreny, sprawić, że nie stanie się zjawiskiem progresywnym, w którym z roku na rok napady są częstsze lub dłuższe.
Nie należy też mówić pacjentom: „Trzeba nauczyć się z tym żyć, pokochać swoją chorobę” lub że „cierpienie uszlachetnia”. To nieracjonalne. Migrena będzie istnieć, będzie przypominać o sobie, ale już nie tak agresywnie jak kiedyś. Najważniejsze, że nie jesteśmy bezradni.