Lek. med. Radosław Drozd

We wrześniowym numerze „Medical Tribune” opublikowano wypowiedź wiceprezesa Porozumienia Zielonogórskiego (a jednocześnie byłego wiceministra zdrowia), w której tenże w imieniu federacji stawia ultimatum starostom powiatowym, żądając wprowadzenia na terenie całego kraju instytucji koronera. W razie niespełnienia żądań w ciągu 30 dni grozi strajkiem włoskim, który polegać będzie na stwierdzaniu zgonu przez lekarzy POZ należących do federacji wyłącznie w sytuacjach, „jeśli pacjent u nas się leczył w ciągu ostatnich 30 dni i jeżeli zmarł nie dalej niż kilka kilometrów od naszej praktyki”, gdyż „tak stanowi obowiązujące prawo”. Lekarze Porozumienia Zielonogórskiego nie będą również wypisywać kart zgonu na podstawie karty informacyjnej od innego lekarza, „gdyż według przepisów kartę wypisuje się wyłącznie po osobistym stwierdzeniu zgonu”.

W kolejnym apelu Porozumienie Zielonogórskie zwróciło się do ministra zdrowia o pilne sprostowanie informacji przekazanych w 2013 roku jako odpowiedź na interpelację poselską, według której „funkcję sprawowania opieki zdrowotnej nad rejonem spełnia obecnie podstawowa opieka zdrowotna”, zatem lekarz zatrudniony w POZ miałby być zobowiązany do wystawienia karty zgonu w sytuacji, w której nie ma lekarza leczącego chorego w ostatniej chorobie. Zdaniem apelujących błędna interpretacja resortu powoduje, że niektórzy urzędnicy uważają, że nie są zobligowani do wyznaczania osób do stwierdzania zgonu oraz wystawiania kart zgonu w takich sytuacjach.

Pod powyższymi, zamieszczonymi w internecie informacjami czytelnicy umieszczają z kolei komentarze, w których padają stwierdzenia np. o obowiązku stwierdzenia zgonu „WYŁĄCZNIE (pisownia oryginalna – przyp. autora), jeżeli pacjent zmarł podczas udzielania pomocy w przychodni lub podczas wizyty domowej”, ponieważ „wszystkie pozostałe sytuacje nie są objęte umową na udzielanie świadczeń zdrowotnych, więc w godzinach objętych umową z NFZ lekarz NIE MOŻE się tym zajmować (…), zaś po godzinach pracy lekarz może iść do własnego domu, na siłownię, do kina czy gdzie mu się żywnie podoba i nikt nie może go zmusić do wykonywania pracy za darmo (…)”. W innym wpisie komentujący radzi, że wystarczy: „(…) Pojechać, stwierdzić zgon, określić, że nie ma możliwości określenia przyczyny zgonu, powiadomić policję, że nie można wykluczyć działania innych osób. I niech zabierają do prosektorium, robią sekcję lub sądowo-lekarskie oględziny, przebiegły sądowy (pisownia oryginalna – przyp. autora) wystawi kartę zgonu i… rachunek. Temu, kto go wzywał. W końcu w przepisach jest, że samorząd ma utrzymywać kostnice, a w nich pomieszczenie do oględzin zwłok (…)”.

Kuriozalna „zasada 4 kilometrów”

Komentując powyższe stwierdzenia i odnosząc je do obowiązujących aktualnie przepisów, nasuwa się kilka wniosków.

Uzasadnione jest stanowisko Porozumienia Zielonogórskiego, według którego nadinterpretacją jest przypisywanie lekarzom POZ funkcji lekarzy rejonowych.

Przepisy Ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w żadnym miejscu nie określają, że lekarz POZ sprawuje opiekę nad jakimkolwiek „rejonem”. Przeciwnie – wskazuje się w nich, że lekarz sprawuje opiekę nad pacjentami, którzy dokonali jego wyboru jako lekarza POZ. Dopóki nie ulegną zmianie przepisy m.in. pochodzącego z 1961 roku rozporządzenia w sprawie stwierdzania zgonu i jego przyczyny, żadnemu lekarzowi nie będzie można przypisać obowiązku sprawowania opieki nad jakimś „rejonem”, mimo iż w interpretacji ministra zdrowia lekarz POZ miałby w pewnym sensie dziedziczyć obowiązki lekarza rejonowego.

Słuszne jest również stanowisko, według którego „zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie” (art. 11 Ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych) oraz że „wystawienie karty zgonu jest obowiązkiem lekarza, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń leczniczych” (§ 2 rozporządzenia w sprawie stwierdzania zgonu i jego przyczyny).

Zatem w razie braku lekarza leczącego w ostatniej chorobie lub gdy leczenie takie miało miejsce w okresie przekraczającym 30 dni przed zgonem – obowiązek wystawienia karty zgonu ma być zrealizowany przez innego lekarza. Ponieważ, jak wcześniej stwierdzono, nie ma już „lekarzy rejonowych” i funkcji takiej nie można przypisać lekarzom POZ, według § 3 ww. rozporządzenia obowiązek wystawienia karty zgonu spoczywa wówczas na lekarzu, który stwierdził zgon po wezwaniu do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania.

Należy jednocześnie uściślić, że w rozporządzeniu obowiązek stwierdzenia zgonu przez lekarza leczącego w ostatniej chorobie nie jest zniesiony w stosunku do pacjentów, którzy „zmarli dalej niż kilka kilometrów od naszej praktyki”, ale dotyczy sytuacji, w której „lekarz (zobowiązany do wystawienia karty zgonu – przyp. autora) zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki”. Istotne jest tu więc nie miejsce zgonu, ale miejsce, w którym w danej chwili znajdują się zwłoki. Zdarzały się zatem sytuacje, w których np. niedysponujący lekarzem podstawowy zespół Państwowego Ratownictwa Medycznego „podwoził” zwłoki na odległość bliższą niż 4 km od miejsca zamieszkania lekarza POZ, żądając stwierdzenia zgonu. Nawiasem mówiąc – ta kuriozalna, rodem z lat 50. XX wieku „zasada 4 kilometrów” nijak nie przystaje do współczesnych możliwości działania i mobilności lekarzy POZ.

Odnosząc się natomiast do kwestii obowiązku osobistego dokonania oględzin zwłok, należy przypomnieć, że nie jest to obowiązek bezwzględny.

Owszem, z treści § 6 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia wynika, iż lekarz zobowiązany do wystawienia karty zgonu ma „ustalić tożsamość zwłok i dokonać osobiście ich oględzin”. Jednak art. 43 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi o wyjątku od tej zasady.

Porozmawiajmy o pieniądzach

Należy również odnieść się do „rozwiązań” proponowanych przez czytelników w komentarzach.

Po pierwsze, obowiązek stwierdzenia zgonu jest obowiązkiem lekarskim wynikającym z innych przepisów niż umowy o świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych zawierane z NFZ. Podstawą żądania od lekarza realizacji takiego obowiązku są przepisy art. 43 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz wskazanych wyżej przepisów Ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych. Przy uwzględnieniu „zasady 4 kilometrów” obowiązek stwierdzenia zgonu dotyczy zatem wszystkich pacjentów, których dany lekarz leczył „w ostatniej chorobie”, a obowiązek wystawienia karty zgonu – tych spośród nich, którym „w okresie do 30 dni przed zgonem udzielał świadczeń leczniczych”, a nie tylko takich, którzy zmarli „podczas udzielania pomocy w przychodni lub podczas wizyty domowej”. Co warte podkreślenia, obowiązek wystawienia karty zgonu musi być zrealizowany przez zobowiązanego lekarza w czasie nie dłuższym niż 12 godzin od chwili wezwania (§ 6 rozporządzenia) – również w nocy, jeśli wówczas upływa ten okres. Lekarz może się uchylić od tego obowiązku, jeśli ma zastosowanie „zasada 4 kilometrów” albo zachodzą okoliczności, w których lekarz „z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin, od chwili wezwania”. W komentarzach do omawianych przepisów podkreśla się, że „uzasadniona przyczyna” to przyczyna faktycznie uniemożliwiająca w danym okresie wykonywanie zawodu lekarza, np.: obłożna choroba, stan znacznej nietrzeźwości (nie przeminie w ciągu 12 godzin), przyjmowanie silnych lub silnie działających leków, zaplanowana podróż poza miejsce zamieszkania itp. „Uzasadnioną przyczyną odmowy” nie będzie zatem – wymienione w komentarzu jednego z czytelników – po wezwaniu do wystawienia karty zgonu pójście lekarza „do własnego domu, na siłownię, do kina czy gdzie się żywnie podoba”.

W kwestii „wykonywania pracy za darmo” należy stwierdzić, że w art. 11 ustawy stwierdzono m.in., że osoby do stwierdzenia zgonu powołuje właściwy starosta, a „koszty stwierdzania zgonu nie mogą obciążać rodziny zmarłego”. Co oczywiste – nie mogą również obciążać lekarza. Natomiast określone w § 9 rozporządzenia zasady wynagradzania osób uczestniczących w tych czynnościach już dawno straciły podstawę prawną. Za aktualną można jedynie uznać zasadę zwrotu rzeczywistych kosztów przejazdu osób stwierdzających zgon, jeżeli zwłoki znajdują się w odległości większej niż kilometr od miejsca zatrudnienia lub zamieszkania, oraz (ewentualnie) zasadę, według której wynagrodzenie nie przysługuje, jeżeli czynność stwierdzania zgonu jest wykonywana „w trakcie godzin zatrudnienia w zakładzie społecznym służby zdrowia”.

Zatem powołany do pokrycia wydatków związanych z dokonywaniem oględzin zwłok i stwierdzaniem zgonu osób, do których lekarz musi przybyć „poza godzinami zatrudnienia”, zobowiązany jest starosta.