Dostęp Otwarty

Bez mojej zgody

Nieuświadomione istnienie rzadkich chorób metabolicznych

Opracowała Iwona Dudzik

O tym, że lekarze różnych specjalności coraz częściej będą stykali się z pacjentami cierpiącymi na rzadkie choroby metaboliczne i że łatwo jest popełnić błąd, który może zagrozić życiu chorych, o czym, niestety, przekonuje się w swojej praktyce ostatnio zbyt często, mówi dr hab. med. Jolanta Sykut-Cegielska z Zakładu Badań Przesiewowych Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej.

Do tej pory, jeśli dziecko rodziło się na pozór zdrowe i z nieobciążonym wywiadem rodzinnym, nie mieliśmy możliwości wykrycia choroby rzadkiej, dopóki nie wystąpiły jej objawy. Od listopada 2013 roku uruchomiony został już w całej Polsce program badań przesiewowych i obecnie wszystkie noworodki są badane metodą tandemowej spektrometrii mas. Pozwala ona z jednej kropli krwi wysuszonej na bibule przeprowadzić badania w kierunku kilkudziesięciu różnych chorób metabolicznych uwarunkowanych genetycznie. Wszystkie polskie noworodki, czyli ponad 300 tys. dzieci co roku, badamy w ten sposób w Zakładzie Badań Przesiewowych w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.

W wyniku realizacji ogólnopolskiego programu badań przesiewowych pacjentów cierpiących na rzadkie wrodzone wady metabolizmu diagnozujemy w Polsce coraz więcej. Możemy im pomóc – szybko wdrażając leczenie, które ratuje im życie i znacząco poprawia rokowanie.

To jednak za mało, co wyraźnie pokazuje historia jednego z moich ostatnich pacjentów. Badanie z bibuły przesiewowej sugerowało u noworodka rozpoznanie tzw. choroby syropu klonowego. To niezwykle rzadka choroba, występująca raz na 200-300 tys. urodzeń.

Okazało się, że w piątej dobie życia noworodek nadal przebywał w szpitalu, w którym się urodził. Jego stan był dobry, choć organizm zaczął już wydzielać charakterystyczny zapach, od którego pochodzi nazwa choroby.

Być w kontakcie ze specjalistą

Nie można oczekiwać, że lekarz w ośrodku lokalnym zna świetnie każdą rzadką chorobę. Powinien jednak być w kontakcie ze specjalistą w dziedzinie pediatrii metabolicznej i wiedzieć, jak się zachować, aby co najmniej utrzymać stabilny stan dziecka. Choć jednorazowy wynik badania wymaga potwierdzenia diagnozy, jednak podejrzenie jest wystarczająco silną przesłanką, aby odstawić karmienie piersią i podać dużą ilość kalorii w postaci glukozy, tak by nie doszło do dekompensacji metabolicznej. Zaniechanie takiego działania powoduje, że dziecko z chorobą syropu klonowego staje się senne, apatyczne, wymiotuje, ma zaburzenia oddychania, termoregulacji, nieprawidłowe napięcie mięśniowe. Jeśli w tym czasie u dziecka nie zastosujemy właściwego leczenia, zapada ono w śpiączkę i zwykle umiera lub dochodzi do rozwoju nieodwracalnych objawów (zwłaszcza ze strony ośrodkowego układu nerwowego).

Naszym celem było nie dopuścić do wystąpienia tych objawów, więc uratować dziecku życie.

Wraz z lekarzem prowadzącym uzgodniliśmy, że dziecko przewiezione zostanie do Instytutu Matki i Dziecka do Kliniki Patologii Noworodka, gdzie będzie możliwa realizacja pełnego leczenia, tj. podaży specjalnego preparatu pozbawionego aminokwasów rozgałęzionych (leucyny, izoleucyny i waliny) wraz z białkiem naturalnym (w postaci pokarmu matki lub mleka sztucznego). Takie postępowanie dietetyczne musi być codziennie ściśle monitorowane pod kątem realizacji zalecanej diety, obserwacji klinicznej i wyników badań biochemicznych. Nadmiar leucyny jest bardzo neurotoksyczny i powoduje wystąpienie niebezpiecznych objawów.

Dalszy ciąg tej historii dowodzi, jak wiele zależy od każdego z lekarzy, którzy stykają się z chorym dzieckiem. W czasie transportu noworodków się nie karmi, aby uniknąć zachłyśnięcia. Jednak dzieci z chorobami metabolicznymi muszą mieć zapewnioną stałą podaż kalorii. Przed transportem noworodka do Instytutu Matki i Dziecka ustaliliśmy, że trzeba zwiększyć podaż dożylną 10-proc. glukozy z 18 ml do 30 ml na godzinę. W przypadku tak małego dziecka konieczne było założenie dwóch dostępów dożylnych. Okazało się jednak, że lekarz z karetki samodzielnie zmniejszył podaż glukozy o połowę. Na szczęście podróż była krótka, dziecko przetrwało, jednak gdyby była dłuższa, z pewnością doszłoby do dekompensacji, która zagroziłaby jego życiu.

Nie takie małe prawdopodobieństwo

Ten przykład pokazuje, dlaczego wszyscy lekarze powinni zgłębiać wiedzę na temat rzadkich chorób metabolicznych. Takie dziecko może się urodzić w każdym szpitalu lub podczas porodu domowego. Tymczasem choroby, takie jak np. choroba syropu klonowego, nie dają nam wiele czasu, musimy działać szybko.

Mimo postępów w tej dziedzinie i tego, że pediatria metaboliczna jest od pewnego czasu osobną dziedziną specjalizacji (w listopadzie odbywa się druga edycja państwowego egzaminu specjalizacyjnego), na wielu uczelniach medycznych nie uczy się o chorobach rzadkich – z wyjątkiem fenyloketonurii, która już dziś nie stanowi problemu. Zakłada się, że nie jest to takie ważne, gdyż prawdopodobieństwo spotkania w swojej karierze zawodowej pacjenta z chorobą rzadką (w tym wrodzoną wadą metabolizmu) jest znikome. To jest błędne myślenie, ponieważ coraz więcej dzieci jest identyfikowanych, zarówno przedobjawowo, jak i objawowo, jako chore na rzadkie choroby.

Takich osób więc jest coraz więcej, coraz dłużej żyją, a niektórzy mają już własne dzieci. Będą w swoim życiu mieli styczność z wieloma lekarzami różnych specjalności. Należy więc rozszerzać wiedzę na ten temat.

Przede wszystkim trzeba mieć świadomość, że postępowanie w przypadku pacjentów z wrodzonymi wadami metabolizmu jest często nietypowe. Gdy zdrowe dziecko nagle zachoruje i wymiotuje po jedzeniu i piciu, trafia na izbę przyjęć, ale najczęściej nie od razu otrzymuje wlew kroplowy z glukozy, a jeśli już, to wolny wlew z niedużą podażą glukozy (zwykle wlew dożylny z glukozy o stężeniu 5 proc. i chlorku sodu o stężeniu 0,9 proc. w proporcji 2:1).

Ale gdy dziecko z chorobą metaboliczną ma zapalenie ucha, gardła czy zakażenie rotawirusowe i nie chce jeść, taka standardowa reakcja lekarza może bardzo szybko doprowadzić do pogorszenia jego stanu. Staramy się, aby dzięki właściwemu leczeniu objawy choroby wykryte w badaniach przesiewowych nie ujawniły się przez długi czas, a najlepiej do końca życia. Jednak u tych pacjentów każda infekcja, nawet banalna, jest czynnikiem ryzyka dla pogorszenia stanu klinicznego, tzn. dekompensacji metabolicznej.

Dlatego osoby z rzadkimi chorobami metabolicznymi mają w swojej dokumentacji zapis, aby w razie pogorszenia się ich stanu podano dożylnie stężoną glukozę. Czasami lekarze izby przyjęć nie przyjmują tych zaleceń do wiadomości. Wykonują pomiar glikemii, i o ile nie stwierdza się hipoglikemii, niepodłączana jest kroplówka dożylna ze stężoną glukozą. A tylko takie postępowanie zapobiega wystąpieniu dekompensacji metabolicznej. Dodatkowo im wcześniej podejmowane są działania promujące anabolizm, tym szybciej organizm radzi sobie ze stanem niewyrównania metabolicznego.

Niezbędne jest, aby lekarze mieli świadomość istnienia rzadkich chorób metabolicznych i postępowali zgodnie z zaleceniami, które zwykle dobrze znają rodzice pacjenta, a które są dostępne w dokumentacji pacjenta. W większości przypadków zalecenia właściwego postępowania nie są skomplikowane i mają na celu odwrócenie katabolizmu. Najczęstszym błędem w postępowaniu w stanie nagłym, tj. zagrożenia zdrowia i życia u pacjentów z wrodzonymi wadami metabolizmu, jest kierowanie się stężeniem glukozy we krwi, co prowadzi do zwlekania z rozpoczęciem podaży hiperkalorycznej poprzez stężoną glukozę. Gdy dziecko nie chce jeść i wymiotuje, ważne jest, aby podłączyć kroplówkę z minimum 10-proc. glukozą, nie czekając na hipoglikemię, która jeśli wystąpi, stanowi często bezpośrednie zagrożenie życia.

Idealnie plan wdrożyła Francja, gdzie lekarze i chorzy są szkoleni, działają ośrodki referencyjne, asystenci chorych, help-line itp. Polska wyraźnie pozostaje opóźniona w tym zakresie w porównaniu z innymi krajami członkowskimi.