Dostęp Otwarty

Onkologia dziecięca

Nowotwór dziecięcy w niewinnej masce

O statystykach i czujności z prof. dr hab. med. Walentyną Balwierz, kierownikiem Kliniki Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, rozmawia Elżbieta Borek

Wśród przyczyn zgonów u dzieci powyżej 1. r.ż. nowotwory zajmują drugie miejsce – po zatruciach, wypadkach i urazach. Stanowią poważny problem w medycynie wieku rozwojowego.

W Polsce co roku na nowotwory zapada ok. 1,2 tys. dzieci. Tylko 10 proc. z nich ma rozpoznany nowotwór w I stopniu zaawansowania.

Zasadniczą poprawę może przynieść wczesne wykrycie nowotworu. W I i II stopniu zaawansowania choroby mamy ponad 90 proc. wyleczeń, w IV – poniżej 30 proc. Choć stosujemy wówczas o wiele bardziej intensywną terapię, pacjent jest znacznie obciążany chemioterapią, a leczenie jest uciążliwe i długie.

Small balwierz opt

prof. dr hab. med. Walentyna Balwierz

MT: Niestety w Polsce mniej niż 10 proc. dzieci ma rozpoznawany nowotwór w tej wczesnej fazie. Czemu tak się dzieje?


Prof. Walentyna Balwierz:
Wiele wczesnych objawów choroby nowotworowej jest zamaskowanych, bo podobne lub takie same występują również w chorobach nienowotworowych, niezagrażających życiu. Z perspektywy lekarza rodzinnego nowotwór to choroba bardzo rzadka. W Małopolsce rozpoznaje się rocznie ok. 100 przypadków. Biorąc pod uwagę, że mamy mniej więcej 2 tys. lekarzy opiekujących się dziećmi w POZ, może on zetknąć się z nowotworem u dziecka średnio raz na 20 lat. Może nie mieć doświadczenia w tym względzie, może nie zauważyć początku rozwijającej się choroby nowotworowej. Niektóre nowotwory, takie jak złośliwe guzy lite, są rozpoznane w trudno leczących się, znacznie zaawansowanych stadiach.


MT: Szansa na wyleczenie istotnie różni się w zależności od zaawansowania choroby.


W.B.:
Nowotwory u dzieci są wyjątkowo złośliwe, choroba rozwija się bardzo szybko, wielokrotnie szybciej niż u dorosłych, w krótkim czasie przechodząc w zaawansowane stadium kliniczne. Ostra białaczka rozwija się w ciągu dwóch-trzech tygodni. Guzy spowodowane złośliwymi chłoniakami nieziarniczymi w ciągu kilku dni znacznie zwiększają swoje wymiary. Guz śródpiersia rośnie wtedy błyskawicznie i nagle dziecko zaczyna się dusić; może umrzeć. Wczesne rozpoznanie daje szanse na wyleczenie niemal u wszystkich dzieci. Pomimo postępów leczenia przeciwnowotworowego to właśnie stadium zaawansowania choroby w momencie rozpoznania pozostaje nadal najważniejszym czynnikiem rokowniczym. Tak bardzo poważna choroba jak neuroblastoma u 50 proc. dzieci powyżej 1. r.ż. diagnozowana jest w IV, najwyższym stopniu zaawansowania. Wtedy oprócz guza stwierdzamy przerzuty, najczęściej do szpiku kostnego i kości. Siatkówczak – nowotwór złośliwy oka stanowiący ok. 3 proc. wszystkich nowotworów u dzieci – u 84 proc. pacjentów wykrywany jest w najwyższym stopniu zaawansowania wewnątrzgałkowego. Tymczasem szansa na zachowanie oka i użytecznego widzenia zależy od szybkiego wykrycia choroby. Im później padnie diagnoza, tym mniejsza jest ta szansa. Matka może zauważyć odblask w jednym oczku swojego dziecka. Zmiana wcześniej może być widoczna na fotografii lub może być stwierdzany zez. Wystarczy tego nie bagatelizować.


MT: Rodzice czasem bagatelizują niepokojące objawy ze strachu. Boją się złej diagnozy, wolą nie iść do lekarza, czasem wybierają niekonwencjonalne metody leczenia.


W.B.:
To prawda. A czas płynie. Wiele dzieci trafia do nas za późno, choć długo wcześniej miały objawy, które mogły sugerować rozwijający się nowotwór. Gdyby rodzice, opiekunowie, lekarze szybciej zareagowali, dziecko miałoby większą szansę na wyleczenie.


MT: Jakie działania są konieczne, by poprawić to wczesne wykrywanie nowotworów u dzieci?


W.B.:
Konieczne jest lepsze poznanie typowych i niecharakterystycznych objawów chorób nowotworowych, zwiększenie tzw. czujności onkologicznej i niebagatelizowanie objawów zgłaszanych przez pacjentów i rodzinę. Bardzo ważna jest też organizacja pracy, która pozwoli wykonać szybko odpowiednie badania, np. USG w odpowiednim terminie. Ten wczesny etap rozpoznania choroby nowotworowej to zadanie dla lekarzy, pielęgniarek, pracowników laboratoriów medycznych, a także starszych dzieci, ich rodziców i opiekunów.


MT: Na jakie objawy należy uczulić rodziców i opiekunów?


W.B.:
Pierwszym i najważniejszym sygnałem jest każda zmiana usposobienia dziecka. Dotąd pogodne, nagle zaczyna być kapryśne, płaczące, nieadekwatnie reaguje na bodźce. To oznacza, że ma jakiś dyskomfort, coś je boli i dlatego tak reaguje. Przecież i dorośli podobnie reagują na chorobę, na ból – stają się niecierpliwi, drażliwi. Oczywiście nie zawsze zmiana usposobienia musi wskazywać na rozwijającą się chorobę nowotworową, ale jeśli nie widać innej przyczyny, takiej np. jak chore ucho czy bolący brzuszek, to warto pomyśleć o tej chorobie.


MT: Jakie objawy powinny być alarmujące dla lekarza rodzinnego lub pediatry?


W.B.:
Jest ich wiele. Bladość, osłabienie, łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa, brak apetytu – to może być niedokrwistość lub skaza krwotoczna, ale te same objawy mogą sygnalizować białaczkę. Szczególnie gdy towarzyszącym objawem są bóle nóg, powiększenie obwodu brzuszka. Wtedy nie można bez dokładnego zbadania dziecka i chociaż wykonania morfologii krwi odesłać dziecka do domu.

Łatwo można przegapić pierwsze objawy guzów tworzących się w tylnej jamie czaszki. Tam znajduje się móżdżek, stabilizujący postawę ciała i koordynację ruchów. Sygnałem alarmowym powinny być wszelkie zaburzenia w tym zakresie. Guzy mózgu najczęściej rozpoznajemy u dzieci w wieku 8-10 lat. Dziecko, które świetnie się uczyło i nie miało problemów szkolnych, nagle opuszcza się w nauce. Rodzice naciskają, zmuszają do większego wysiłku, posyłają do psychologa, który rozpoznaje fobię szkolną, a guz się rozwija. Albo sprawne dotąd fizycznie dziecko zaczyna mieć problemy z utrzymaniem równowagi, np. z jazdą na rowerze czy rolkach, przewraca się. Zwykle się tego wstydzi i nie przyznaje rodzicom, bo myśli, że jest niezdarą. Dopiero kiedy zaczynają się tzw. alarmujące dla guza mózgu objawy, czyli bóle głowy, które nasilają się rano, poranne wymioty, dziecku wykonuje się badanie obrazowe, które potwierdza lub wyklucza guza mózgu.

Zez, który pojawia się nagle, zbyt często jest jeszcze lekceważony. Powszechnie uważa się, że u niemowląt jest to zez fizjologiczny. Nie można tego bagatelizować, szczególnie gdy matka dodaje, że czasem widzi biały odblask w jednym oczku dziecka – choćby w gabinecie lekarskim nie było tego widać. To może być siatkówczak! Nie można czekać, aż samo przejdzie, bo nie przejdzie! Dzieci zbyt często zgłaszają się do nas z guzem wypełniającym całą gałkę oczną.

Kiedy nastolatek, szczególnie wysokorosły, skarży się na ból kolana, lepiej zbyt długo nie przykładać kwaśnej wody. Jeśli ból uporczywie nie mija, koniecznie trzeba szukać specjalistycznej pomocy. Nowotwory kości rozwijają się głównie u dzieci w okresie dojrzewania. Jednym z nich jest mięsak kostny (osteosarcoma), w ponad 50 proc. rozwijający się w okolicy kolana. Innymi guzami są mięsaki tkanek miękkich, które mogą występować w każdej okolicy ciała i szybko rosną. Czasem z dnia na dzień pojawia się na ciele dziecka guzek, a gdy nie znika, matka zgłasza się do lekarza, mówiąc, że dziecko „coś” ugryzło w nóżkę lub rączkę.


MT: Jakie sytuacje są najtrudniejsze diagnostycznie?


W.B.:
Najgorzej jest z guzami litymi, które rozwijają się w jamie brzusznej, gdzie jest stosunkowo dużo miejsca. Wtedy objawy choroby nowotworowej ujawniają się późno, często są niecharakterystyczne, aż do momentu, kiedy powiększy się obwód brzucha albo jest wyczuwalny guz pod palcami. Często jest to neuroblastoma. Ta choroba zwykle nie ma typowych objawów, więc rozpoznawana jest zbyt późno. Połowa dzieci, które trafiają do nas na leczenie, ma już przerzuty. Jeśli małe dziecko, które już chodziło, nagle przestaje, podkurcza nóżki i nie chce wstawać lub utyka, może być to objaw tej choroby. Specyficzne dla zaawansowanej postaci tego nowotworu są „okularowe” krwiaki wokół oczu. Ognisko pierwotne neuroblastomy w 75 proc. przypadków umiejscowione jest w jamie brzusznej, co oznacza, że może być wykryte w badaniu USG. Dziecku, które ma nietypowe bóle brzucha, wygląda na chore i zachowuje się jak chore bez ustalonej przyczyny, koniecznie trzeba wykonać USG brzucha. Uważam, że każdy pediatra powinien mieć możliwość wykonania tego badania bez ograniczeń, bo dzięki temu badaniu można wcześniej wykryć wiele różnych guzów i innych zmian w jamie brzusznej oraz odpowiednio wcześnie zareagować.