Lek. Magdalena Czuba

Zaczęło się od zawiadomienia, w którym anestezjolog ze szpitala powiatowego poinformował policję, że na oddział ginekologiczno-położniczy szpitala została przyjęta ciężarna z obrażeniami ciała. Lekarz przekazał, że wykonano zabieg operacyjny, w trakcie którego wydobyto martwy płód, natomiast kobieta „walczy o życie”. Policja zabezpieczyła dokumentację medyczną ciężarnej, przesłuchała personel, członków rodziny ciężarnej, a po ustabilizowaniu stanu również ją samą. Następnie zlecono wydanie opinii sądowo-lekarskiej – biegli mieli ustalić przyczynę zgonu płodu oraz ocenić prawidłowość postępowania medycznego. Opinię wydał zespół złożony ze specjalistów medycyny sądowej, chirurgii naczyniowej, ginekologii i położnictwa oraz anestezjologii.

Gwałtowna zmiana

Z akt sprawy wynikało, że na dwie doby przed zawiadomieniem, w godzinach wieczornych, 40-letnia wieloródka w 32. tygodniu niepowikłanej ciąży została przyjęta na oddział ginekologiczno-położniczy z powodu wymiotów i bólów brzucha, jak podała, po błędzie dietetycznym. Przy przyjęciu stan kobiety był dobry, parametry życiowe mieściły się w granicach normy, zapis KTG był prawidłowy. Na godziny poranne zaplanowano wykonanie badań laboratoryjnych, USG płodu i USG jamy brzusznej. Ciężarna otrzymała leki rozkurczowe i przeciwbólowe, co dwie godziny prowadzono osłuchową kontrolę akcji serca płodu, której częstość była prawidłowa. Następnego dnia w godzinach rannych zapis KTG wykazał zawężoną oscylację akcji serca płodu, wobec czego zadecydowano o natychmiastowym wykonaniu badania USG płodu. Podczas badania USG o godzinie 10.10 stwierdzono bradykardię płodu 70/min, a stan ciężarnej uległ gwałtownemu pogorszeniu: była blada, zlana potem, z ciśnieniem tętniczym 60/40 mmHg, tachykardią 130/min. Równocześnie lekarz otrzymał informację z laboratorium, że w badaniu morfologii krwi stwierdzono znaczną anemizację (hemoglobina 8,7 g/dl, hematokryt 25 proc.). Ginekolog telefonicznie skontaktował się z blokiem operacyjnym, zgłaszając konieczność natychmiastowego wykonania cesarskiego cięcia, zamówił krew, podłączył dożylnie wlew koloidów. Bezpośrednio z gabinetu USG ciężarna została przewieziona na salę operacyjną. Na sali operacyjnej o godzinie 10.15 okazało się, że trwa planowy zabieg chirurgiczny, a jedyny w szpitalu anestezjolog odmówił pozostawienia pacjenta i natychmiastowego znieczulenia ciężarnej. Wezwano z domu pielęgniarkę anestezjologiczną i instrumentariuszkę, rozpoczęto przygotowanie drugiej sali operacyjnej. O godzinie 10.45 przystąpiono do znieczulania ciężarnej, o godzinie 10.50 wydobyto płód bez oznak życia. Po zakończeniu cesarskiego cięcia zrewidowano jamę brzuszną ciężarnej – stwierdzono ok. 2000 ml krwi w jamie otrzewnej, z miejscem krwawienia zlokalizowanym w obrębie naczyń wnęki śledziony. Wykonano splenektomię. Sam zabieg przebiegał bez powikłań, choć kobieta wymagała przetoczenia dużej ilości preparatów krwi. Po sześciu dniach w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu. W badaniu patomorfologicznym usuniętej śledziony stwierdzono pęknięcie tętniaka tętnicy śledzionowej.

Nie mogę się rozdwoić

Z zeznań anestezjologa wynikało, że w momencie przywiezienia ciężarnej na blok operacyjny u operowanego tam pacjenta, znieczulonego do planowej cholecystektomii, doszło do bradykardii 30/min, był on niestabilny krążeniowo i wymagał ścisłego nadzoru. Ustabilizowanie stanu pacjenta zajęło 15-20 minut, dodatkowo trzeba było czekać na przygotowanie drugiej sali operacyjnej, przybycie pielęgniarki anestezjologicznej i zabiegowej. Pielęgniarki bloku operacyjnego zeznały, że kilka razy w roku są telefonicznie ściągane z domu w razie konieczności wykonania pilnego zabiegu operacyjnego.

Biegli stwierdzili w opinii, że przyczyną wewnątrzmacicznego zgonu płodu i wystąpienia u ciężarnej krwotoku (zagrażającego życiu) nie był uraz, lecz schorzenia samoistne – pęknięcie tętniaka tętnicy śledzionowej. W postępowaniu medycznym jedyną nieprawidłowością było zwlekanie ok. 30 minut z wykonaniem zabiegu cesarskiego cięcia, co wynikało z niewłaściwej organizacji pracy szpitala – obecności tylko jednego anestezjologa oraz nieprzygotowania sali operacyjnej i jej personelu.

Konkretne zarzuty

Po uzyskaniu opinii prokurator postawił dyrektorowi szpitala zarzuty narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia ciężarnej i płodu poprzez nieprawidłową organizację pracy placówki. Dyrektor nie zgodził się z postawionymi zarzutami. Wyjaśnił, że zgodnie z kontraktem z NFZ szpital ma oddział anestezjologii, na którym zatrudnia jednego anestezjologa. Dodatkowo jest podpisany kontrakt ze szpitalem rejonowym, dotyczący przejmowania pacjentów wymagających opieki na oddziale intensywnej terapii, oraz karetkę odpowiadającą standardowi karetki „S” do transportu takich pacjentów. Szpital zawsze dysponował pojedynczą obsadą sali operacyjnej i dwoma salami – „czystą”, na której odbywały się cesarskie cięcia i zabiegi ortopedyczne, oraz „brudną”, na której odbywały się zabiegi „brzuszne”. Wyjaśnił, że jako ekonomista nie ma kwalifikacji, aby ingerować w pracę personelu medycznego i to nie on jest odpowiedzialny za planowanie grafiku zabiegów operacyjnych. Skoro nie było możliwości, aby anestezjolog zajął się dwoma pacjentami w jednym czasie, ciężarną należało przetransportować do innego szpitala.

Kuriozalna sytuacja

W tym stanie rzeczy prokurator zadał biegłym dodatkowe pytania dotyczące organizacji opieki zdrowotnej: na jakich przepisach była oparta konieczność posiadania przez szpital drugiej sali operacyjnej z obsadą i czy jeden anestezjolog jest w stanie zapewnić prawidłową opiekę medyczną pacjentom szpitala powiatowego.

Z regulaminów szpitala wynikało, że funkcjonuje w nim osiem oddziałów, w tym dwa oddziały o profilu zabiegowym – ginekologii i położnictwa oraz chirurgiczny. W obu odbywały się operacje w trybie planowym. Szpital dysponował karetką „S”, która miała za zadanie transport pacjentów wymagających intensywnej opieki medycznej do oddalonego o mniej więcej 10 km szpitala rejonowego. Zespołem karetki miał kierować… anestezjolog. Powstała więc kuriozalna sytuacja, w której jeden anestezjolog miał obowiązek albo zająć się w szpitalu jednocześnie dwoma zagrożonymi pacjentami, albo zajmując się jednym z tych pacjentów w szpitalu, transportować jednocześnie drugiego z nich do szpitala rejonowego!

W odpowiedzi na pytanie biegli oparli się o treść rozporządzenia MZiOS z dnia 29.08.2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określającego warunki szczegółowe, jakie powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w poszczególnych dziedzinach medycyny, z uwzględnieniem poziomów referencyjnych. Według tego przepisu oddział chirurgiczny powinien mieć całodobowy dostęp do bloku operacyjnego. Oddział położniczo-ginekologiczny powinien natomiast dysponować stałą obecnością specjalisty anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji albo anestezjologii i intensywnej terapii z jednoczesnym dostępem do bloku operacyjnego i wyodrębnionej sali do cesarskich cięć. Rozporządzenie nie precyzuje zasad wspólnego korzystania z sal operacyjnych przez kilka oddziałów. Skoro jednak oba oddziały powinny mieć dostęp do bloku operacyjnego (w tym oddział chirurgiczny – całodobowo), a dodatkowo w szpitalu powinna być wydzielona osobna sala do cesarskich cięć, to posiadanie przez szpital jednej sali operacyjnej z obsadą pielęgniarską było sprzeczne z treścią rozporządzenia. Odnośnie do kwestii zatrudniania przez szpital jednego specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii powołano się na treść rozporządzenia MZiOS z dnia 17.02.1998 roku w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej.

Z zawartych w nim zapisów wynika m.in., że:

• Reanimacja powinna być prowadzona z udziałem lekarza anestezjologa.
• Lekarz anestezjolog może obsługiwać jedno stanowisko znieczulenia. Podczas znieczulenia lekarzowi towarzyszy przeszkolona pielęgniarka. Dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną.
• Lekarz anestezjolog powinien znajdować się w bezpośredniej bliskości pacjenta przez cały czas trwania znieczulenia.
• Lekarz anestezjolog dokonujący znieczulenia może opuścić znieczulanego pacjenta w celu przeprowadzenia reanimacji innego pacjenta, jeśli uzna, że opuszczenie znieczulanego pacjenta nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla jego życia.

Ekonomiczne myślenie

Z treści rozporządzenia wynika więc, że jeden specjalista anestezjologii może w danym czasie zapewnić właściwą opiekę medyczną tylko i wyłącznie jednemu pacjentowi, u którego prowadzone jest znieczulenie, i musi pozostawać w jego bezpośredniej bliskości. Wyjątkiem od tej zasady jest konieczność uczestniczenia w akcji reanimacyjnej, do której zgodnie z treścią rozporządzenia zawsze jest zobligowany. Wówczas może opuścić znieczulanego pacjenta pod warunkiem, że nie spowoduje to bezpośredniego zagrożenia dla jego życia i zdrowia. W czasie, kiedy w szpitalu trwają planowe zabiegi, uczestniczący w nich lekarz anestezjolog nie może brać udziału w innych, nagłych interwencjach wymagających jego obecności, np. w innych, pilnych zabiegach operacyjnych – jak w tym przypadku. Takie regulacje wykluczają możliwość zapewnienia prawidłowej opieki medycznej i zagwarantowania bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentom w szpitalu wyłącznie przez jednego anestezjologa. Dodatkowo, kiedy w szpitalu znajduje się oddział położniczy, całodobowo powinien dyżurować inny anestezjolog. W przypadku każdego porodu istnieje ryzyko powikłań, nakazujące pilne wykonanie cesarskiego cięcia, do czego konieczny jest natychmiastowy udział takiego specjalisty. Zatrudnienie jednego anestezjologa, który miał obsługiwać zabiegi planowe na dwóch oddziałach zabiegowych, nagłe interwencje w szpitalu oraz być w razie potrzeby członkiem zespołu karetki „S” wykorzystywanej do transportu pacjentów w stanie zagrożenia życia, nie pozwalało na zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentom szpitala.

Co powinien zrobić w opiniowanej sytuacji anestezjolog? Kontynuować opiekę nad niestabilnym krążeniowo pacjentem, podjąć się natychmiastowego znieczulenia ciężarnej czy też pojechać karetką do oddalonego o 10 km szpitala z pacjentką w stanie wstrząsu krwotocznego? Niezależnie od tego, jaką podjąłby decyzję, skutkowałaby ona narażeniem któregoś z pacjentów na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

∗∗∗