Dostęp Otwarty

Bez mojej zgody

Urologia podzielona na lepszą i gorszą

Opracowała Iwona Dudzik

O tym, że za leczenie onkologiczne tych samych schorzeń urologicznych NFZ płaci dużo więcej centrom onkologii niż klinikom uniwersyteckim i oddziałom urologicznym, i także o tym, że na fali zmian w pakiecie onkologicznym trzeba zająć się tym problemem, mówi prof. dr hab. med. Marcin Słojewski, kierownik Katedry i Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

Środowisko urologów często pada ofiarą panującego powszechnie przekonania, że nowotwory urologiczne są leczone w centrach onkologii.

Nic bardziej błędnego. Jedynie w trzech centrach onkologii w kraju, tj. w Warszawie, Bydgoszczy i Krakowie, usytuowane są oddziały urologiczne. Zaspokajają one tylko niewielki procent potrzeb z tej dziedziny. W rezultacie 75 proc. leczenia odbywa się w klinikach uniwersyteckich albo na oddziałach szpitali wojewódzkich i miejskich.

Przykład Szczecina

Tak jest np. w Szczecinie. W tutejszym Centrum Onkologii nie ma urologów. Raki prostaty, kilkaset rocznie, leczy się w naszej klinice. Podobnie raki pęcherza moczowego i nerek. To nasza klinika, a nie Centrum Onkologii, jest więc w regionie podstawowym ośrodkiem świadczącym usługi z zakresu onkologii urologicznej. Zajmujemy się leczeniem wszelkich postaci tej choroby, zarówno na wczesnym, jak i zaawansowanym etapie. Regionalne Centrum Onkologii ma świetnych specjalistów z zakresu radioterapii i chemioterapii i tylko te metody są oferowane chorym na raka stercza. Nie ma to nic wspólnego z tzw. multidyscyplinarnym podejściem do pacjenta onkologicznego. I konsylia niestety tego nie zmieniły. Pacjent jest finansowo dość łakomym kąskiem dla ośrodków onkologicznych i nie zamierzają one odsyłać ich do ośrodków, które oferują inne, często bardziej korzystne metody postępowania.

Przykład niesprawiedliwości

Problemem jest jednak fakt, że decydenci, do których należy rozdział środków, tego nie dostrzegają. Skupiają uwagę wyłącznie na centrach onkologii, wychodząc z założenia, że leczą one bardziej kompleksowo i profesjonalnie. Tymczasem powinni mieć na uwadze, że redystrybucja środków na leczenie nowotworów oraz na profilaktykę powinna być skierowana także na oddziały narządowe zlokalizowane poza centrami onkologii.

Wycena winna być realna i pokrywać koszty ponoszone w związku z leczeniem. Nie może być tak jak obecnie, że szpitale często dopłacają do oddziałów urologii, podczas gdy centra onkologii, lecząc to samo, osiągają doskonałe wyniki finansowe, a z pozyskaniem środków na inwestycje czy sprzęt nie mają najczęściej problemów.

Jaskrawym przykładem niesprawiedliwości jest wycena zabiegu radykalnego leczenia raka gruczołu krokowego – prostatektomii, wykonywanego u nas metodą laparoskopową we wczesnych fazach raka gruczołu krokowego. Wyceniony jest jednak przez NFZ na kwotę kilkakrotnie niższą niż brachyterapia, która w aspekcie onkologicznym uznawana jest za równorzędną alternatywę terapeutyczną.

Tak moim zdaniem być nie powinno.

Być może jednak dzieje się tak dlatego, że radioterapia jest sztandarową metodą leczenia w centrach onkologii. Wydaje się, że to właśnie jest kluczem, aby zostać docenionym przez NFZ. Ponieważ słowo „onkologia” okazuje się niezbędne dla godziwego finansowania, w ostatnim czasie część oddziałów urologii, m.in. nasza Klinika Urologii, zmieniła nazwę i obecnie nazywa się Kliniką Urologii i Onkologii. Poprzez tę zmianę chcieliśmy zwrócić uwagę na to, że trzy czwarte chorych to chorzy onkologiczni.

Przykład złych wycen

Nadzieje związane z wprowadzeniem pakietu onkologicznego także nie przyniosły spodziewanej poprawy w onkologii urologicznej. Paradoksalnie okazało się, że dostęp do specjalistów się nie poprawił. Projekt pakietu zakłada spełnienie szeregu warunków biurokratycznych, co często przedłuża procedurę ponad przewidziane terminy. Nie sprawdza się idea koordynatora i konsyliów – jest to fikcja sprowadzająca się do przybicia pieczątek, aby rozliczyć wykonanie procedury zgodnie z ustawą.

W naszej klinice przyjmujemy tak samo dużą liczbę chorych jak w ubiegłym roku. Mimo to wykazujemy w ramach pakietu niedowykonania. Przecież niektóre nowotwory w ogóle nie zostały w nim uwzględnione. Przykładem są nowotwory nerek. Paradoks polega na tym, że aby leczyć i rozpoznać nowotwór w ramach pakietu, musimy mieć rozpoznanie histopatologiczne. Ale przecież nie we wszystkich nowotworach przed operacją pobiera się materiał. W nowotworach nerki biopsja narządu przed operacją jest błędem w sztuce, tak samo jak w przypadku guzów centralnego układu nerwowego nie wykonuje się biopsji mózgu. Inny przykład sytuacji, której nie przewidział ustawodawca, to obserwacja chorych z rakiem stercza. Uznana na świecie metoda postępowania z chorymi z rakami niskiego ryzyka progresji nie może być zaliczona do pakietu, który przewiduje tylko aktywne leczenie. I to wykonane jak najszybciej, gdyż niedotrzymanie terminów przewidzianych ustawą pociąga za sobą konsekwencje w finansowaniu terapii. Tymczasem, trzymając się przykładu mężczyzn z rakiem prostaty, dla nich jest lepiej, jeśli od biopsji do operacji upłynie przynajmniej osiem tygodni, gdyż w tym czasie ustępuje odczyn okołosterczowy utrudniający operację.

Na szczęście oddział NFZ w Szczecinie rozlicza koszty poniesione na leczenie onkologiczne, które nie mogły zostać rozliczone w pakiecie z powodów proceduralnych. W naszym odczuciu jednak taka sytuacja jest zaprzeczeniem intencji ustawodawcy. Ideą pakietu było nielimitowanie świadczeń onkologicznych. Skoro jednak wykazujemy niedowykonania, to oznacza, że reforma nie przyniosła pacjentom korzyści. Część chorych trafia do nas z nieprawidłowo wypełnioną zieloną kartą, co uniemożliwia ich prawidłowe rozliczenie. Ale przecież nie możemy odmówić im leczenia z tego powodu! Na szczęście urzędnicy NFZ to rozumieją i wychodzą naprzeciw naszym potrzebom.

Staramy się walczyć z tymi błędami – postulujemy zmiany, które pozwolą nam rozliczyć chorych jako nowotworowych. Podstawową sprawą jest wycena procedur medycznych. Warto zająć się tym na fali zmian dokonujących się w ochronie zdrowia.

Zaznaczam, że wyniki leczenia w naszych klinikach mimo braków finansowych nie odbiegają od tych w innych krajach. Wielkim wyzwaniem dla decydentów byłoby stworzenie systemu pomiaru jakości i w powiązaniu z wynikami także zróżnicowanie wyceny świadczeń między ośrodkami.

Przykład pozytywny

Problem nierównego traktowania centrów onkologii i klinik specjalistycznych był wielokrotnie podnoszony przez Polskie Towarzystwo Urologiczne i na poziomie parlamentarnym, i ministerialnym. Jednak nasz głos nie okazał się wystarczająco donośny.

Uważam, że środowisko urologów nie było odpowiednio reprezentowane w pracach dotyczących pakietu onkologicznego. Obecnie spore nadzieje wiążemy z obecnością prof. Piotra Radziszewskiego w siedmioosobowej podgrupie w Narodowej Radzie Rozwoju przy Prezydencie RP.