Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Alarmujący ból barku

Dr hab. med. Tadeusz Przybyłowski1

Opracowała Olga Tymanowska

1Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM

Small tadeusz przybylowski   opt

Dr hab. med. Tadeusz Przybyłowski

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.


Ból barku nie zawsze jest związany ze zmianami zwyrodnieniowymi. Czasem świadczy o innych, często znacznie groźniejszych patologiach. Ich zbagatelizowanie może mieć poważne skutki. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia trzeba próbować ustalić rozpoznanie. To elementarna część postępowania lekarskiego, o której nie zawsze się pamięta.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

67-letni mężczyzna został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM z powodu podejrzenia guza szczytu prawego płuca.

W wywiadach: utrzymujące się od pół roku uciążliwe dolegliwości bólowe prawego barku. Ból nasilał się i w ostatnim czasie uniemożliwiał choremu normalne funkcjonowanie. W okresie kilku tygodni poprzedzających hospitalizację chory zgłaszał dodatkowo przewlekły, suchy kaszel i ból w szyjno-piersiowym odcinku kręgosłupa.

W przeszłości pacjent nałogowo palił papierosy.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pół roku wcześniej pacjent zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu bólu prawego barku. Lekarz uznał, że najprawdopodobniej przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowym. Przepisał leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Po mniej więcej miesiącu leczenia chory zjawił się ponownie, zgłaszając brak poprawy. Skarżył się na uciążliwe bóle nasilające się w różnych porach dnia, trudno było określić czynniki wywołujące czy łagodzące. Lekarz zwiększył dawki leków przeciwbólowych, zalecił obserwację i w razie braku poprawy kolejną wizytę kontrolną.

Dolegliwości się utrzymywały. Coraz częściej ból uniemożliwiał normalne funkcjonowanie. Po miesiącu chory ponownie zgłosił się do lekarza POZ, który wobec nieskuteczności swoich działań skierował pacjenta do ortopedy.

Pacjent niezwłocznie udał się do specjalisty, który po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego uznał, że w tym wieku najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości bólowych są zmiany zwyrodnieniowe, i skierował pacjenta na rehabilitację. Po miesiącu zabiegów poprawy jednak nie było. Pacjent czuł się coraz gorzej. Dodatkowo od kilku tygodni zaczął skarżyć się na kaszel, który często wybudzał go w nocy.

Pacjent stosował szereg leków przeciwbólowych, robił okłady, konsultował się z farmaceutami w aptekach. Nic nie pomagało. Czuł się coraz gorzej.

W końcu, gdy w nocy znów nie mógł spać, zgłosił się do SOR w poszukiwaniu pomocy. Lekarz zebrał dokładny wywiad. Na podstawie braku odpowiedzi na leki przeciwbólowe i rehabilitację wykluczył zmiany zwyrodnieniowe i zlecił wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej. Badanie ujawniło obecność nieprawidłowej masy o wymiarach 8 × 8 cm w szczycie prawego płuca. I z tym wstępnym rozpoznaniem pacjent został skierowany do naszej kliniki.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

W chwili przyjęcia stan pacjenta był dobry. Skarżył się on na bóle barku prawego i suchy, przewlekły kaszel. Od kilku dni odczuwał dodatkowo bóle w odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa.

Powtórzyliśmy badanie RTG klatki piersiowej, które uzupełniliśmy o tomografię komputerową. Potwierdziliśmy guz szczytu prawego płuca. Podejrzewaliśmy, że mamy do czynienia z guzem Pancoasta, z zajęciem struktur kostnych i nerwów tej okolicy.

W związku z tym wykonaliśmy badanie bronchoskopowe, na podstawie którego nie udało się jednak postawić pewnego rozpoznania. Konieczne było przeprowadzenie biopsji cienkoigłowej przez szczyt płuca, co ostatecznie pozwoliło je potwierdzić. Guz zajmował cały szczyt prawego płuca. MRI wykazało, że nowotwór nacieka wszystkie struktury kostne i nerwowe w tej okolicy. Chory nie kwalifikował się do leczenia operacyjnego.

Pacjent został skierowany do warszawskiego Centrum Onkologii na leczenie paliatywne.