Dostęp Otwarty

Procesy

Nie dochował staranności

Robert Horbaczewski

Bożena Ż. od lipca 2007 roku leczyła się z powodu zespołu skórnych znamion dysplastycznych. Na początku stycznia 2008 roku zgłosiła się do poradni chirurgicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala w Olsztynie z krwawiącym pieprzykiem na lewym udzie. 16 stycznia znamię usunięto chirurgicznie. W skierowaniu na badanie histopatologiczne chirurg onkolog nie zawarł informacji o krwawieniu i o stanie zapalnym. Tydzień później patomorfolog na podstawie przeprowadzonego typowego badania histopatologicznego zakwalifikował badany materiał jako zmianę barwnikową dysplastyczną złożoną. Choć w trakcie badania dostrzegł niewielką atypię komórkową, co powinno wywołać wątpliwość co do prawidłowości tego rozpoznania i spowodować wykonanie droższych badań immunohistochemicznych, nie uczynił tego. Wynik badania opisywał, że usunięto całkowicie znamię barwnikowe dysplastyczne. W związku z takim rozpoznaniem nie stwierdzono potrzeby wdrożenia leczenia, szczególnie wskazań do rozszerzenia interwencji chirurgicznej.

Kilka miesięcy później, w październiku podczas pobytu wakacyjnego w Szwecji kobieta wykryła w lewym udzie niepokojące guzy. Po powrocie do kraju w szpitalu stwierdzono powiększone węzły chłonne, szczególnie lewej pachwiny.

Niewłaściwe rozpoznanie kliniczne w badaniu histopatologicznym spowodowało kilkunastomiesięczne opóźnienie wprowadzenia właściwego leczenia.

Pod koniec listopada 2008 roku wykonano biopsję cienkoigłową węzła, której wynik sugerował istnienie komórek nowotworowych. Wynik badania histopatologicznego całego węzła chłonnego z lewej pachwiny wykazywał przerzuty czerniaka złośliwego. Na podstawie przeprowadzonego dopiero wówczas badania immunohistochemicznego w styczniu 2008 roku zweryfikowano wcześniejsze rozpoznanie. Stwierdzono, że usunięte wówczas znamię było czerniakiem typu guzkowego, bez owrzodzenia, o grubości nacieku 941 μm (0,941 mm).

W grudniu 2008 roku poszerzono granice wycięcia zmiany z uda oraz przeprowadzono limfadenektomię pachwinowo-biodrowo-zasłonową po stronie lewej. W bliźnie na udzie nie stwierdzono komórek czerniaka, natomiast wykazano jeden przerzut do węzła pachwinowego. Nie ujawniono przerzutów czerniaka do węzłów biodrowo-zasłonowych. Od tego czasu kobieta pozostawała pod kontrolą Poradni Chirurgicznej Onkologicznej WSS w Olsztynie.

W czerwcu 2010 roku u pacjentki pojawił się guz w okolicy ramienia lewego, który po wycięciu chirurgicznym okazał się przerzutem czerniaka. Badania wykonane we wrześniu 2010 roku wykazały rozsiew procesu nowotworowego do płuca lewego. Pacjentkę poddano torakotomii. Wycięto segment VI płuca lewego oraz dokonano usunięcia węzłów śródpiersiowych. Ze względu na uogólniony rozsiew choroby (wątroba, układ kostny) pacjentka przeszła chemioterapię. Jej stan był już bardzo ciężki. W styczniu 2011 roku zmarła. Osierociła dwójkę synów w wieku siedmiu i dziewięciu lat.

Zignorowana atypia komórkowa

Biegli opiniujący w procesie cywilnym przeciwko szpitalowi stwierdzili, że odróżnienie wczesnej postaci czerniaka skóry od znamienia łagodnego bywa bardzo trudne i może stanowić źródło odmiennych opinii. W ocenie biegłego patomorfologa badanie histopatologiczne znamienia barwnikowego z uda pacjentki przeprowadzono w sposób prawidłowy i rzetelny w sensie technicznym, niemniej obecność atypii komórkowej powinna wzbudzić u diagnosty wątpliwości i skłonić go do przeprowadzenia badania immunohistochemicznego. Biegły stwierdził, że już w styczniu 2008 roku u pacjentki powinien być rozpoznany czerniak typu guzkowego, bez owrzodzenia, o grubości wynoszącej 0,941 mm. Był to pierwszy stopień miejscowego zaawansowania klinicznego choroby.

Z kolei biegły z zakresu onkologii wskazał, że ów błąd diagnostyczny miał wpływ na dalsze postępowanie lecznicze. Gdyby wtedy dokonano prawidłowego rozpoznania, kolejnym etapem powinno być przeprowadzenie biopsji węzła wartowniczego oraz poszerzenie granic wycięcia, zaś w przypadku stwierdzenia mikro- lub makroprzerzutów wykonanie pełnej limfadenektomii pachwinowo-biodrowej.

Biegły stwierdził, że opóźnienie procesu leczenia chorej o mniej więcej 11 miesięcy mogło istotnie zmniejszyć prawdopodobieństwo wyleczenia, aczkolwiek zaznaczył, że czerniak należy do najbardziej złośliwych nowotworów. Jest chorobą chimeryczną, często o trudnym do przewidzenia przebiegu klinicznym, która może nawrócić nawet po kilkunastu latach, i także radykalne leczenie chirurgiczne nie jest gwarantem pełnego wyleczenia. Wskazał, że przeżycia pięcioletnie przy czerniakach skóry poniżej 1,5 mm grubości wynoszą ok. 92 proc. i gwałtownie spadają w przypadkach pojawienia się klinicznych przerzutów. Rokowanie u pacjentów ze stwierdzonymi klinicznie i patologicznie przerzutami do węzłów chłonnych ulega znacznemu pogorszeniu i kształtuje się w granicach 20-28 proc. Szanse Bożeny Ż. przy założeniu postawienia prawidłowej diagnozy klinicznej i przeprowadzeniu procedury wycięcia węzła wartowniczego mogłyby wzrosnąć o 30-50 proc.

W opinii uzupełniającej biegły średnie przeżycia pięcioletnie przy nacieku poniżej 1 mm w głąb skóry określił natomiast na mniej więcej 95 proc., zaś przy występowaniu przerzutów w węzłach chłonnych – w granicach 45 proc. Stwierdzona u pacjentki zmiana (0,941 mm w głąb skóry) należała do wczesnej postaci czerniaka, ale nawet tak wczesne czerniaki mogą dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Zdaniem biegłego już w styczniu 2008 roku były przerzuty do węzła chłonnego wartowniczego przy jednoczesnym braku przerzutów do innych węzłów chłonnych. Za wysoce prawdopodobne uznał również, iż mikroprzerzuty można było wykryć już na początku 2008 roku.

Zbyt typowe badanie

Sąd Okręgowy w Olsztynie przyjął, że doszło do zawinienia lekarza, który styczniu 2008 roku błędnie ocenił badaną zmianę jako zmianę barwnikową dysplastyczną zamiast czerniaka skóry, wskutek czego właściwy proces leczenia został wdrożony z wielomiesięcznym opóźnieniem. Wina patomorfologa polegała na niedochowaniu najwyższej staranności. Poza sporem pozostawało, że w trakcie badania dostrzegł on w pobranym z uda lewego materiale histopatologicznym nieprawidłowości w postaci atypowych komórek, ale je zbagatelizował i wykonał typowe badanie hematoksyliną i eozyną, podczas gdy obecność atypii komórkowej powinna skłonić go do wykonania dodatkowych badań, których zadaniem jest zapobieganie błędom na etapie diagnozowania. Do dalszych czynności diagnostycznych nie skłoniło lekarza również postawione wówczas rozpoznanie znamienia dysplastycznego, które, jak sam przyznał, znacznie częściej potrafi przekształcić się w zmianę o charakterze złośliwym niż w wypadku zmiany łagodnej. Nadto, jeśli w styczniu 2008 roku skroiłby materiał histopatologiczny w głębszych warstwach, rozpoznałby w hematoksylinie czerniaka, na co wskazuje przeprowadzone tym sposobem ponowne badanie materiału histopatologicznego w listopadzie 2008 roku. Sąd podniósł przy tym, że wadliwa diagnoza nie była wynikiem niedostatecznej wiedzy na temat schorzenia i bezradności medycyny ani skutkiem obiektywnego braku dostępu do najnowszej aparatury.

Sąd stwierdził, że mylna ocena przesłanek wystarczających do postawienia trafnej diagnozy i nieprzeprowadzenie postępowania zmierzającego do zweryfikowania wyników badań w sytuacji, gdy było to możliwe, świadczą o niezachowaniu należytej staranności, jakiej wymaga się od lekarza patomorfologa. To stało się podstawą przyjęcia odpowiedzialności pozwanego szpitala.

Diagnostyka pod presją

Sąd Okręgowy uznał, że Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie ma zapłacić synom zmarłej po 150 tys. zł odszkodowania i zadośćuczynienia. Uzasadnił: przez blisko dwa lata, do śmierci matki kilkuletni synowie emocjonalnie i fizycznie uczestniczyli w procesie choroby matki, która ze względu na wyniszczenie organizmu nie była w stanie wykazywać zainteresowania sprawami dzieci. To odbiło się na ich psychice.

Sąd wziął pod uwagę także presję, jakiej w związku z wysokimi kosztami badań immunohistochemicznych może ulegać patomorfolog, a także warunki ekonomiczne, w jakich przyszło działać pozwanemu jako publicznej placówce medycznej.

Wskazując na aspekt ogólnospołeczny orzeczenia i jego oddziaływanie na praktykę placówek medycznych zajmujących się diagnostyką, sąd podkreślił, że presja ekonomiczna wywierana na placówki diagnostyczne jest realnym zagrożeniem dla życia i zdrowia pacjentów.

„Nieuwzględnienie powództwa w tej sytuacji oznaczałoby bowiem, że wynik badania nic tak naprawdę nie oznacza, a placówki które robią to niedokładnie i przez to taniej, postępują rozsądniej i praktycznie” – uzasadnił sąd.

Wyrok utrzymał w mocy Sąd Apelacyjny w Białymstoku, oddalając apelacje szpitala i powodów (IACa 874/14).