prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Panas

MT: Bóle brzucha są jednym z najczęściej zgłaszanych przez pacjentów objawów. Jak klasyfikuje się je ze względu na patomechanizm?

Prof. Ewa Małecka-Panas: Zrozumienie złożonych czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych ma krytyczne znaczenie dla racjonalnego i skutecznego postępowania. Ze względu na patomechanizm bóle brzucha można podzielić na somatyczne, trzewne i odniesione. Ból somatyczny jest wynikiem pobudzenia receptorów bólu otrzewnej ściennej i ściany brzucha. Jest to ból ostry, przedłużający się, precyzyjnie zlokalizowany, o nagłym początku, zwykle nasilający się przy poruszeniu, kaszlu, głębokim oddechu. Receptory związane z przewodzeniem tego bólu odbierają bodźce związane z pociąganiem, cięciem, uciskiem i zmianą temperatury. Ból trzewny odczuwany jest podczas zadziałania bodźców na receptory bólowe nerwów trzewnych i otrzewnej trzewnej. Jest to ból opisywany przez pacjentów jako tępy, przemijający, słabo zlokalizowany, narastający stopniowo, przebiegający z nudnościami, wymiotami, potami (objawami autonomicznymi), opisywany czasami jako dyskomfort, a nie jako ból. Receptory włókien przenoszących ten ból umiejscawiają się w ścianie narządów jamy brzusznej. Są wrażliwe na rozciąganie, skurcz trzewi, uciski, pociągania i temperaturę. Ból odniesiony jest odczuwany w miejscu odległym od uszkodzenia narządów wewnętrznych, powierzchownie, w obrębie skóry. Jest dobrze zlokalizowany i odczuwany zwykle w postaci nadwrażliwości skórnej i przykurczów mięśniowych.

MT: Bóle brzucha można także podzielić na przewlekłe i ostre, a te ostatnie na internistyczne i chirurgiczne. Na czym polega różnicowanie?

Tabela 1. Ostre bóle brzucha, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej

E.M.-P.: Ostre dolegliwości spowodowane przyczynami chirurgicznymi najczęściej są związane z zapaleniem otrzewnej, niedrożnością jelit, krwawieniami. Ciężki, ostry ból może być także objawem ostrego zapalenia trzustki, które zwykle nie wymaga leczenia operacyjnego. Szybkość narastania objawów klinicznych niekiedy ogranicza możliwości diagnostyki różnicowej. W przypadku ostrego bólu brzucha lekarz powinien szybko postawić właściwe rozpoznanie, wykonać działania zmierzające do uśmierzenia bólu i w miarę możliwości rozpocząć leczenie przyczynowe. W różnicowaniu ważny jest dokładny wywiad, w tym choroby i operacje przebyte, przyjmowane leki, wywiad rodzinny. Po określeniu częstości bólów brzucha, ich charakteru umiejscowienia, związku z rodzajem spożywanego pokarmu, porą dnia należy ustalić, czy jest to choroba wymagająca szybkiej interwencji chirurgicznej (tabela 1). Oprócz badania przedmiotowego należy wykonać RTG przeglądowe jamy brzusznej, morfologię krwi, USG jamy brzusznej, badania aktywności amylazy i lipazy w surowicy. Szczególnej wnikliwości wymagają pacjenci bardzo młodzi lub starsi oraz osoby z obniżoną odpornością, u których niektóre choroby mogą przebiegać nietypowo.

MT: Jakie są najczęstsze przyczyny przewlekłego bólu brzucha?

E.M.-P.: Do najczęstszych przyczyn trwającego wiele dni, miesięcy, a nawet lat bólu brzucha należą zaburzenia czynnościowe: zespół jelita drażliwego, dyspepsja czynnościowa, przewlekły czynnościowy ból brzucha, choroba wrzodowa, choroba refluksowa, nieswoiste choroby zapalne jelit, niedokrwienne zapalenie jelit, zapalenia uchyłków, przewlekłe zapalenie trzustki.

MT: O czym należy pamiętać w badaniu podmiotowym?

E.M.-P.: Należy zapytać o czas trwania bólu, związek z posiłkami, przyjmowanymi lekami, stanami napięcia emocjonalnego. Ból budzący w nocy chorego zwykle wskazuje na przyczynę organiczną. Ważne są przebyte choroby, zabiegi operacyjne i wywiad rodzinny chorób przewodu pokarmowego. Przydatne jest określenie przez chorego lokalizacji i promieniowania bólu. Przemieszczanie się ogniska największego nasilenia bólu jest typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia woreczka żółciowego.

MT: W jakich sytuacjach oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego należy zlecić badania dodatkowe?

E.M.-P.: Badania dodatkowe są wykonywane prawie zawsze. Wyjątkiem są charakterystyczne objawy czynnościowych chorób przewodu pokarmowego, przy nieobecności objawów alarmowych, które rozpoznajemy na podstawie kryteriów rzymskich III. Nawet jednak przy silnym podejrzeniu zespołu jelita drażliwego należy wykonać badanie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w kierunku celiakii i rozważyć wykonanie testu oddechowego w kierunku rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego i nietolerancji laktozy, niekiedy także badania w kierunku infekcji Cl. difficile. W chorobach ostrych należy wykonać badania aktywności amylazy w surowicy, morfologię krwi, CRP, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, USG i KT. W chorobach przewlekłych proces diagnostyczny jest bardziej złożony i zwykle wymaga czasu. Pomocne jest także ocenianie odpowiedzi na stosowane leczenie.

MT: Kiedy należy podejrzewać podłoże czynnościowe?

E.M.-P.: Bóle o tym pochodzeniu są przewlekłe, trwają od dłuższego czasu. Dotyczą one zwykle osób młodych, z mniej czy bardziej wyrażonymi zaburzeniami emocjonalnymi, bez objawów alarmowych, jak gorączka, chudnięcie bez zmiany diety, niedokrwistość, krwawienie z przewodu pokarmowego. Każdy z licznych zespołów objawów czynnościowych ma ustalone kryteria rozpoznawcze, np. dla jednego z częstszych, zespołu jelita drażliwego objawy, po raz pierwszy zaobserwowane przynajmniej sześć miesięcy przed rozpoznaniem, muszą być obecne co najmniej trzy dni w miesiącu przez ostatnie trzy miesiące z towarzyszącymi co najmniej dwoma objawami spośród następujących: poprawa po wypróżnieniu, początek dolegliwości związany ze zmianą częstości wypróżnień lub zmianą wyglądu stolca.

MT: Jakie są zasady terapii bólu brzucha?

E.M.-P.: Zawsze w pierwszej kolejności podejmuje się działania w celu wyeliminowania przyczyny bólu. Jeżeli nie ma wskazań do leczenia operacyjnego z powodu braku wskazań lub silnych obciążeń internistycznych chorego, podajemy leki przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną i prowadzimy dalszą diagnostykę, zmierzającą do ustalenia leczenia przyczynowego.

MT: W jakich przypadkach należy stosować leki rozkurczowe?

E.M.-P.: Leki rozkurczowe, np. drotaweryna, są ważnym elementem terapii ostrego i przewlekłego bólu brzucha. Najczęściej przyjmowane są przez chorych z własnej inicjatywy, we wczesnym okresie dolegliwości. Wykorzystuje się je z powodzeniem m.in. w leczeniu bólu w kamicy pęcherzyka żółciowego, kamicy nerkowej, czynnościowych bólach brzucha, bólach menstruacyjnych. Jeżeli są skuteczne i nie ma wskazań do leczenia operacyjnego, można je kontynuować, ponieważ nie niosą ze sobą istotnego zagrożenia objawami niepożądanymi. Dotyczy to zarówno chorób czynnościowych, jak i organicznych.

MT: Podstawowymi, bardzo chętnie stosowanymi lekami są NLPZ. Kiedy nie należy wykorzystywać ich w terapii?