Dostęp Otwarty

Onkologia

Pułapki powiększonych węzłów chłonnych

O problemach diagnostycznych i leczeniu, które nie zawsze jest konieczne, z dr n. med. Anną Dąbrowską-Iwanicką z Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie rozmawia Ryszard Sterczyński

Patogeneza chłoniaków

Jest to choroba układu chłonnego, będącego częścią układu krwiotwórczego. Zdrowe limfocyty pełnią funkcję w odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko zakażeniom – wirusowym, bakteryjnym, również przeciw nowotworom. Jednak w wyniku choroby nowotworowej następuje niekontrolowany rozrost zmienionych limfocytów, które krążą w organizmie, w układzie krwionośnym i limfatycznym, prowadzą do powiększenia węzłów chłonnych oraz niekiedy do zmian narządowych.

Small dabrowska iwanicka ww3 opt

dr n. med. Anna Dąbrowska-Iwanicka

MT: Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na nowotwory układu chłonnego?


Dr Anna Dąbrowska-Iwanicka:
Trudno je określić. Przy niektórych nowotworach litych pewne czynniki ryzyka określono. Wiadomo, że niektóre nowotwory płuca, głowy lub szyi są związane z paleniem tytoniu. Przy chłoniakach brakuje jednoznacznych dowodów, co je wywołuje. Wyodrębniono jedynie czynniki środowiskowe, chemiczne, fizyczne oraz infekcyjne (głównie wirusowe). Przykładem może być nadmierna ekspozycja na herbicydy i insektycydy u żołnierzy armii amerykańskiej walczących w Wietnamie. Podobny wpływ ma benzen, związek chemiczny występujący m.in. w ropie naftowej. Zwiększone ryzyko zachorowania na chłoniaki występuje u pacjentów leczonych w przeszłości chemioterapią lub radioterapią oraz u osób narażonych na duże dawki promieniowania jonizującego.

Udowodniono związek między zachorowaniem na pewne typy chłoniaków a zakażeniami wirusowymi, np. wirusowym zapaleniem wątroby typu C. U tych chorych występuje ryzyko zachorowania na chłoniaka śledzionowego. Inny przykład to zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV), który powoduje mononukleozę zakaźną – jest on również czynnikiem ryzyka pewnych typów chłoniaka, np. chłoniaka Hodgkina, niektórych typów chłoniaków B- i T-komórkowych. Grupę zwiększonego ryzyka stanowią też pacjenci z HIV. Kiedy dochodzi u nich do pełnoobjawowego AIDS, jedną z manifestacji może być chłoniak. Często choroba rozwija się w sposób agresywny i może dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego.

Infekcje bakteryjne powodujące przewlekłą stymulację układu odpornościowego również zwiększają ryzyko wystąpienia chłoniaka. Klasycznym przykładem jest zakażenie Helicobacter pylori, które powiązane jest z rozwojem chłoniaka żołądka – tak zwanym chłoniakiem związanym z błonami śluzowymi MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). U osób chorujących na choroby autoimmunologiczne, np. chorobę Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę trzewną, zauważono zwiększoną zapadalność na niektóre typy chłoniaków.

Na pewno ryzyko zachorowania na chłoniaki rośnie z wiekiem, a szczyt przypada na szóstą-siódmą dekadę życia. Mamy też rodzaje chłoniaków, które występują częściej u ludzi młodych w wieku 20-40 lat. Chorują oni na chłoniaki ziarnicze – chłoniaka Hodgkina czy też na bardzo agresywnie przebiegające chłoniaki limfoblastyczne T- lub B-komórkowe – albo chłoniaka Burkitta.

MT: Wiele mówi się o czynnikach genetycznych w chorobie nowotworowej. Czy mają one znaczenie?


A.D.-I.: Nie wyodrębniono żadnych genów, które miałyby udowodniony przyczynowy związek z chorobą. Wiadomo jedynie, że u krewnych pacjentów, u których wykryto nowotwory układu krwiotwórczego, zachorowalność na chłoniaki jest dwu-trzykrotnie większa. A u krewnych osób chorujących na białaczkę limfatyczną to ryzyko może być jeszcze większe. Są to dane pochodzące z analizy dużych baz pacjentów. Należy podkreślić jednak, że mimo wyodrębnienia pewnych czynników ryzyka nie ma zaleceń do wykonywania specjalnych badań profilaktycznych – dotyczy to diagnostyki obrazowej, badań krwi czy badań genetycznych.

Błędy popełniane w diagnozowaniu

• Chłoniaki są chorobami układowymi. Najbardziej typowa postać – węzłowa, związana jest z powiększeniem węzłów chłonnych w różnych lokalizacjach. Jeśli dotyczy węzłów obwodowych szyjnych, nadobojczykowych, pachwinowych, może zostać zauważona przez pacjenta.

• Chłoniaki mogą rozwinąć się także w węzłach chłonnych i narządach limfatycznych niedostępnych w badaniu palpacyjnym oraz praktycznie w każdym innym narządzie, m.in. w ośrodkowym układzie nerwowym, kościach, narządach miąższowych w układzie oddechowym, pokarmowym, układzie rozrodczym. Wtedy postawienie diagnozy nie jest proste.

• W zależności od lokalizacji choroba może dawać różne objawy i przyjmować nierzadko maskę innych nowotworów:

1. Chłoniak rozwijający się jako guz śródpiersia powoduje kaszel, duszność, objawy płynu w jamie opłucnej, co może wskazywać na zapalenie płuc czy inny nowotwór płuca.

2. Chłoniak żołądka przebiega najczęściej w początkowej fazie jako owrzodzenie żołądka i daje typowe dla tego schorzenia dolegliwości.

3. Chłoniaki jelit mogą powodować np. objawy dyspeptyczne, biegunki, bóle brzucha czy też prowadzić do niedrożności.


W przypadku chłoniaków przebiegających agresywnie występować mogą tak zwane objawy systemowe:

1. Stany gorączkowe powyżej 38°C utrzymujące się powyżej trzech dni, niezwiązane z infekcją.

2. Utrata masy ciała powyżej 10 proc. w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, której niczym innym nie da się wytłumaczyć.

3. Zlewne poty nocne, po których pacjent musi wstawać w nocy kilka razy, by się przebrać.


Wywiad jest istotny, bo pozwala odpowiedzieć, czy te objawy nie wynikają np. z klimakterium czy infekcji. Innymi niespecyficznymi dolegliwościami mogą być: niczym nieuzasadnione osłabienie, świąd skóry oraz rzadko pojawiający się u osób z chłoniakiem Hodgkina ból w węzłach chłonnych po spożyciu alkoholu.


MT: Ważna jest diagnostyka różnicowa.


A.D.-I.:
Tak, polega ona na ocenie, czy powiększenie węzłów chłonnych ma charakter nowotworowy, czy inny, np. infekcyjny. Najczęstszą przyczyną limfadenopatii są infekcje (wirusowe, bakteryjne), stany związane z chorobami autoimmunologicznymi, jednak powiększone węzły chłonne mogą też być spowodowane przerzutami innych nowotworów.

Dlatego w diagnostyce różnicowej ważne jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Z wywiadu – dokładne określenie, kiedy pacjent zauważył powiększenie węzłów chłonnych, czy były objawy zakażenia, czy występują objawy systemowe? Przy infekcjach układu oddechowego dochodzi do powiększenia pojedynczych węzłów chłonnych, najczęściej szyjnych, podżuchwowych. Mają one zazwyczaj wielkość 1 cm, maksymalnie 1,5 cm, są miękkie, często tkliwe, przesuwalne, nie łączą się w pakiety. Wykazują też określoną dynamikę: pojawiają się i w momencie ustąpienia infekcji zmniejszają się. Jeśli nie wracają do normy, utrzymują się powyżej dwóch-trzech tygodni mimo leczenia przeciwzapalnego lub ulegają dalszemu powiększeniu, nakazuje nam to zwiększenie czujności onkologicznej. W badaniu palpacyjnym węzły chłonne nowotworowe często są asymetryczne (w przypadku chłoniaków mogą być symetryczne), nieprzesuwalne, raczej niebolesne. Mają tendencję do powiększania się (powyżej 1,5 cm) i łączenia w pakiety. Są wyraźnie twardsze od węzłów odczynowych. Te cechy powinny wzbudzić czujność.


MT: …jak również pogłębioną diagnostykę.


A.D.-I.:
Mamy ponad 30 typów chłoniaków, diagnostyka nie jest więc łatwa.

Podstawą rozpoznania każdego nowotworu, nie tylko chłoniaka, jest badanie histopatologiczne, po pobraniu wycinka lub całego węzła chłonnego. Należy również wykonać podstawowe badania krwi – morfologiczne i biochemiczne. Nie ma specyficznego markera, typowego dla chłoniaków, tak jak w przypadku nowotworów jelita grubego. Możemy jedynie oznaczyć aktywność enzymu dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Jeśli mamy do czynienia z chłoniakiem o dużej aktywności proliferacyjnej, wówczas zauważymy, że stężenie enzymu będzie rosło, ale nie jest to specyficzne, ponieważ może ono też wzrastać przy uszkodzeniach wątroby czy zapaleniu płuc. W celu ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka należy wykonać badania obrazowe – najlepiej tomografię komputerową, która jest o wiele czulszym badaniem niż np. badanie radiologiczne klatki piersiowej czy zwykłe USG jamy brzusznej. Według zaleceń towarzystw międzynarodowych w niektórych typach chłoniaków wskazane jest też wykonanie przed leczeniem i po jego zakończeniu badania pozytonowej tomografii emisyjnej (PET-CT). Kolejnym badaniem jest trepanobiopsja, czyli pobranie aspiratu szpiku i fragmentu kości z talerza kości biodrowej w celu sprawdzenia, czy nie ma zajęcia szpiku przez nowotwór.


MT: Nie w każdym szpitalu jest to możliwe.