A.D.-I.: Niektóre typy chłoniaków występują naprawdę rzadko i tylko ośrodek referencyjny z dużym doświadczeniem jest w stanie ustalić rozpoznanie. Podstawowe badania patologiczne, bez badań immunohistochemicznych, mogą jedynie odpowiedzieć, czy jest to choroba rozrostowa limfoproliferacyjna. Do takiego ośrodka jak nasz należy określenie typu chłoniaka poprzez wykonanie badań immunofenotypowych pobranej tkanki, a także czasem wykonanie dodatkowych badań cytometrycznych i cytogenetycznych po pobraniu świeżego materiału z biopsji cienkoigłowej. Ma to na celu dokładniejsze określenie czynników prognostycznych i ustalenie optymalnego sposobu leczenia.

MT: …czyli chemioterapii.

A.D-I.: Jest to główna metoda leczenia tych nowotworów. Chłoniaki o większej złośliwości wymagają stosowania chemioterapii z zastosowaniem kilku cytostatyków. W chłoniakach B-komórkowych stosujemy również immunoterapię – przeciwciało monoklonalne anty-CD20 (rytuksymab), co, jak pokazały liczne publikacje, zwiększyło w ostatnich latach wskaźnik długoletnich przeżyć o mniej więcej 18 proc. W wielu przypadkach leczenie można prowadzić ambulatoryjnie. W przypadku chłoniaków bardziej agresywnych, jak chłoniak Burkitta, chłoniaki limfoblastyczne, wywodzące się z niedojrzałego limfocytu, pacjenci leczeni są chemioterapią wielolekową w wysokich dawkach – są to schematy podobne do stosowanych w leczeniu białaczek. Tacy chorzy wymagają hospitalizacji.

Chłoniaki o większej złośliwości mają bardziej agresywny przebieg, większy potencjał proliferacyjny, ale, co za tym idzie, są bardziej wrażliwe na chemioterapię. Wymagają szybkiego wdrożenia leczenia, bo w innym przypadku szybko dochodzi do uogólnienia choroby i pogorszenia się stanu pacjenta. Zastosowanie chemioterapii wielolekowej i zintensyfikowanych programów leczenia znacznie poprawiło wyniki leczenia niektórych chłoniaków o większej złośliwości. Wskaźniki całkowitych przeżyć pięcioletnich i przeżyć wolnych od progresji choroby będących wyznacznikiem skuteczności leczenia sięgają w niektórych przypadkach ponad 85 proc. – dotyczy to skrajnie agresywnego chłoniaka Burkitta czy niektórych postaci chłoniaków rozlanych z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL) w niskim stopniu zaawansowania i bez niekorzystnych zmian molekularnych. Jeśli choroba nawraca, podaje się chemioterapię kolejnych linii z zastosowaniem leków z innych grup, niedających oporności krzyżowej. U pacjentów młodszych, którzy osiągną w wyniku tego postępowania remisję – chemioterapię wysokodawkową z podaniem macierzystych komórek krwiotwórczych (tzw. autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych). Leczenie kolejnych linii, niestety, nie zawsze jest skuteczne, dlatego trwają badania nad nowymi przeciwciałami monoklonalnymi (czasem koniugowanymi z lekami), nad lekami o innym niż typowe chemioterapeutyki mechanizmie działania – immunomodulującym, działającym na szlaki przekazujące sygnały wewnątrzkomórkowe.

MT: Czy wszystkie chłoniaki wymagają leczenia?

A.D-I.: Nie wszystkie. Oprócz chłoniaków o większej złośliwości wyróżniamy też chłoniaki o mniejszej złośliwości, tzw. indolentne, o powolniejszym przebiegu, jak chłoniak grudkowy, chłoniak z małych limfocytów B, przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniaki strefy brzeżnej. Mają one mniejszą dynamikę choroby, charakter przewlekły i nawrotowy. Choroba może mieć przez długi czas przebieg bezobjawowy i może zostać wykryta przypadkowo, np. powiększone węzły chłonne w badaniu USG jamy brzusznej wykonywanym z innego powodu czy zwiększona leuko- i limfocytoza w morfologii krwi obwodowej. Ze względu na nawrotowy charakter choroby trudno jest mówić w ich przypadku o leczeniu radykalnym, tak jak w przypadkach chłoniaków agresywnych. Inne jest podejście do leczenia niż w przypadkach chłoniaków o większej złośliwości. Leczenie rozpoczynamy, gdy są ku temu wskazania – są one zgodne z rekomendacjami towarzystw naukowych. Tymi wskazaniami może być: pojawienie się objawów systemowych czy objawów uciskowych, wynikających z dużej masy guza, szybki wzrost rozmiarów masy węzłowej, wystąpienie niedokrwistości czy małopłytkowości związanej z naciekiem szpiku przez chłoniaki. Czasem przez kilka lat po rozpoznaniu pacjenci nie wymagają leczenia. Dotychczasowe badania nie wykazały, by wcześniejsze rozpoczęcie leczenia u pacjentów bezobjawowych prowadziło do wydłużenia całkowitego przeżycia. Taka filozofia postępowania obowiązuje do tej pory: jeśli u pacjenta nie obserwujemy objawów, nie wdrażamy leczenia. Niewykluczone, że w erze nowych leków, o innym profilu toksyczności to się zmieni – trwają liczne badania kliniczne chłoniaków o mniejszej złośliwości z zastosowaniem innowacyjnych terapii, o których mówiłam. Wiemy też, że na wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby ma wpływ leczenie podtrzymujące, jak np. w chłoniaku grudkowym. Być może przy dalszym rozwoju medycyny chłoniaki indolentne będą mogły być traktowane jako jedna z chorób przewlekłych.

MT: Czy pacjent po leczeniu wymaga specjalnego postępowania?

A.D.-I.: Pacjenci z chłoniakami o większej złośliwości przychodzą na badania kontrolne pięć lat po leczeniu. W ciągu pierwszych dwóch lat co pół roku wykonujemy TK, a badania kontrolne (badanie podmiotowe i przedmiotowe plus badania krwi) co trzy miesiące. Po dwóch latach, kiedy pacjent jest w remisji, wizyty są coraz rzadsze. Po pięciu latach kończymy obserwację onkologiczną i pacjent może być kontrolowany przez lekarza rodzinnego. U pacjenta będącego w okresie remisji postępowanie jest analogiczne jak u innych pacjentów – należy zwracać uwagę na przeprowadzenie dokładnego wywiadu, ze zwróceniem uwagi na objawy systemowe, badanie fizykalne i badania krwi. Pacjenci naciskają na wykonywanie częstych badań tomografii komputerowej, jednak nie wykazano, aby wpływało to na częstsze wykrywanie wznów chłoniaków. Pacjenci z chłoniakami o mniejszej złośliwości pozostają w obserwacji onkologicznej – u tych chorych wykonuje się powyższe badania oraz badania obrazowe co 6-12 miesięcy oraz w zależności od objawów w celu ustalenia oceny postępu choroby i wskazań (bądź ich braku) do leczenia.