Dostęp Otwarty

Kardiochirurgia

Mechaniczne wspomaganie krążenia oddala przeszczep serca

Ryszard Sterczyński
Konsultacja medyczna: prof. Tomasz Hryniewiecki

Small ryc 1 opt

Ryc. 1. Pompa wspomagająca pracę komory serca III generacji.

Small ryc 2 opt

Ryc. 2. Elementy pompy wszczepione do lewej komory serca.

Wszczepiane w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie-Aninie i Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu pompy wspomagające lewą komorę serca pozwalają ponad 90 proc. chorych w dobrej kondycji czekać na transplantację. Nawet przez kilka lat (ryc. 1-2).

Opis przypadku

Pacjent, 50 lat, przebył zawał ściany przedniej, leczony angioplastyką wieńcową. Po wyjściu ze szpitala nie szukał pomocy. Gdy wreszcie zgłosił się do kardiologa, zdiagnozowano u niego zaawansowaną niewydolność mięśnia sercowego (heart failure – HF). W ciężkim stanie, z obrzękami i płynem w jamie opłucnej został przyjęty do Instytutu Kardiologii. Diagnoza: skrajnie ciężka pozawałowa niewydolność serca z kurczliwością lewej komory obniżoną do około 10 proc., z towarzyszącym reaktywnym nadciśnieniem płucnym.

Pacjenta po analizie przebiegu choroby, wyników badania krwi, echokardiografii i cewnikowaniu prawego serca zakwalifikowano na posiedzeniu zespołu transplantacyjnego do przeszczepu serca. Ze względu na zaawansowaną postać niewydolności serca zadecydowano o wszczepieniu wspomagania lewokomorowego HeartMate III jako pomostu do transplantacji serca.

Przygotowania: Przed operacją pacjent przeszedł konsultację neurologiczną i psychologiczną. Wykonano tomografię głowy, by wykluczyć ogniska udarowe w mózgu. Ma to istotne znaczenie po zabiegu, gdy podawane są leki przeciwkrzepliwe, a pracująca pompa zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

Zabieg: Po otwarciu klatki piersiowej, worka osierdziowego i podłączeniu pacjenta do krążenia pozaustrojowego w koniuszek lewej komory wszyto specjalny pierścień i wykonano otwór, w którym zamontowano pompę pobierającą krew z jamy lewej komory. Krew z pompy poprowadzona została kaniulą odpływową wszczepioną do aorty wstępującej. Wirnik pompy zawieszony w polu magnetycznym zapewniał przepływ krwi od 2 do 10 litrów na minutę. Natomiast przewód zasilający pompę wyprowadzono przez powłoki brzuszne na zewnątrz do baterii, która gwarantuje pracę przez 17 godzin bez dostępu do źródła zasilania.

Po wszczepieniu pompy powoli zwiększano jej obroty. Dzięki pracy wirnika krew z lewej komory przez kaniulę odpływową kierowana jest do aorty, a następnie do całego krążenia. Funkcja i reakcja serca na prowadzone wspomaganie była monitorowana w trakcie zabiegu echokardiograficznie. Zwłaszcza istotna była ocena czynności prawej komory i jej adaptacja w nowych warunkach hemodynamicznych.

Rekonwalescencja: Codziennie pacjent miał wykonywane badania echokardiograficzne z oceną funkcji obu komór. We wczesnym okresie po zabiegu prowadzona była rehabilitacja oddechowa i ruchowa. Zarówno pacjent, jak i w miarę możliwości jego rodzina szkoleni są w obsłudze pompy i wykonywaniu opatrunków.

Kontrole: Po sześciu tygodniach pobytu mężczyzna został wypisany w stanie ogólnie dobrym. Kontrole potwierdziły prawidłową funkcję pompy, efektywne wspomaganie lewej komory oraz szybką adaptację prawej komory do nowych warunków oraz prawidłowego funkcjonowania (rzutu). Oceniono ryzyko powikłań zakrzepowych i krwotocznych. Ponieważ do terapii włączono leczenie przeciwkrzepliwe – warfarynę łącznie z kwasem acetylosalicylowym, kontrolowano, jak pacjent radzi sobie z samodzielnym oznaczaniem INR oraz zmianą opatrunków.

Skrajna niewydolność – istotne objawy

W ostatniej dekadzie nastąpiło istotne zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, niestety nie dotyczy to pacjentów z niewydolnością serca. W tej grupie ciągle przybywa chorych.

– Na większości oddziałów internistycznych i kardiologicznych są tacy pacjenci, przeważnie ze skrajną niewydolnością mięśnia sercowego. U części z nich rozwijają się poważne objawy kliniczne. Tym chorym musimy coś zaproponować, bo czas pracuje na ich niekorzyść – uważa dr n. med. Małgorzata Sobieszczańska-Małek, zastępca kierownika Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii IK.

Podstawową metodą terapii jest leczenie zachowawcze, ale część pacjentów z powodu zaawansowanej postaci HF wymaga kwalifikacji do transplantacji serca.

– Na szczęście u takich pacjentów jak opisany, u których mamy do czynienia z incydentem wieńcowym i krótkim okresem trwania choroby, prawa komora funkcjonuje w miarę sprawnie oraz nie dochodzi do rozwoju powikłań narządowych. Natomiast ostre uszkodzenie samej lewej komory jest najczęstszą kwalifikacją do wszczepienia pompy mechanicznie wspomagającej krążenie – mówi prof. nadzw. dr hab. med. Mariusz Kuśmierczyk, kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii IK.

Zwiększa przeżywalność

Już od 2009 roku takie rozwiązania sugerują amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (American College of Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA). Uważają one, że w grupie pacjentów z oporną na leczenie farmakologiczne postacią choroby należy rozważyć zastosowanie zaawansowanych strategii leczenia: wlewy z amin katecholowych i przede wszystkim wszczepienie mechanicznego wspomagania krążenia (mechanical circulatory support – MCS).

Za złoty standard w leczeniu HF nadal uznaje się przeszczepienie serca, ale Polska, tak jak większość krajów świata, ma problem z pozyskiwaniem narządów. Według danych Poltransplantu nowego serca każdego roku oczekuje blisko 400 osób z HF, jedynie co piąty chory dostanie tę szansę. W 2015 roku w sześciu ośrodkach kardiochirurgicznych dokonano 99 zabiegów przeszczepienia serca, w tym 42 przeszczepy w Instytucie Kardiologii. Choć jest to o 23 przeszczepy więcej niż w 2014 roku, jest to ciągle za mało. Na koniec 2015 roku na liście oczekujących na transplantację było 364 pacjentów.

By dać kardiochirurgom narzędzia do ręki, naukowcy od dawna pracowali nad mechanicznym wspomaganiem krążenia. Jedno z pierwszych dużych badań programu Rematch potwierdziło, że leczenie taką metodą zwiększa o 50 proc. przeżywalność pacjentów w porównaniu z farmakoterapią.

Najlepszy przepływ pulsacyjny

Już w 1999 roku IK jako jeden z pierwszych ośrodków w Europie Środkowo-Wschodniej zaczął wszczepiać skuteczne polskie sztuczne komory serca, stworzone przez prof. Zbigniewa Religę.