Dr n. med. Marek Krasuski

Przed nami piękne lato, ale też okres, kiedy narasta liczba często dramatycznych urazów kręgosłupa szyjnego.

Skutkiem uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym są zaburzenia wegetatywne pod postacią przewagi układu przywspółczulnego nad współczulnym. Zaburzenia te charakteryzują się wzmożoną sekrecją wydzieliny w drzewie oskrzelowym, skurczem oskrzeli, a porażone lub niedowładne dodatkowe mięśnie oddechowe ograniczają wydolność oddechową z niemożnością odkrztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Zaburzenia autonomiczne powodują także bradykardię, spadek ciśnienia tętniczego oraz upośledzenie perfuzji tkankowej. Konsekwencją jest kwasica oddechowa, a następnie metaboliczna i dalsze groźne dla życia konsekwencje. Z kolei wzmożona sekrecja w przewodzie pokarmowym przyczynia się do uaktywnienia choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy albo może być przyczyną krwawień ze śluzówki żołądka.

Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego, zwłaszcza te głębokie, w okresie wczesnym wywołują objawy szoku rdzeniowego, manifestujące się brakiem własnej funkcji rdzenia. Okres szoku objawia się wiotkim porażeniem mięśni oraz brakiem funkcji ośrodków rdzeniowych, m.in. ośrodka mikcji.

Wysokie uszkodzenia rdzenia (powyżej C3/C4) mogą prowadzić do częściowego lub całkowitego uszkodzenia jąder nerwów przeponowych, co w konsekwencji daje porażenia przepony. Pojawiają się zaburzenia krążeniowe, zaburzenia ciepłoty ciała, zaburzenia perystaltyki jelit, zaburzenia wydzielania i wydalania.

Diagnostyka

W badaniu podmiotowym szczególną uwagę skupiamy na okolicznościach urazu oraz zgłaszanych objawach bólowych i pojawiających się ewentualnie zaburzeniach neurologicznych. Badanie powinno odbywać się według przygotowanego algorytmu, co ułatwia rozpoznanie.

W badaniu przedmiotowym dokładnej ocenie podlega stan ortopedyczny i neurologiczny. Zwracamy uwagę na dokładną, segmentarną ocenę czucia powierzchownego, czucia głębokiego, zachowania lub zaburzenia funkcji mikcji, ocenę napięcia mięśniowego, siły mięśniowej (badając grupy mięśniowe). Konieczna jest ocena odruchów, ewentualnej obecności patologicznej. Rozpoznanie choćby czucia głębokiego stanowi o częściowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, a więc szansie na poprawę stanu neurologicznego przy właściwym leczeniu.

W badaniu przedmiotowym najlepiej posłużyć się arkuszem ASIA. Skala ASIA (American Spinal Injury Association) to Międzynarodowe Standardy Neurologicznej i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia Kręgowego, przyjęte przez NFZ i zalecone do stosowania w dokumentacji medycznej rehabilitacyjnej. Badania dodatkowe niezbędne w okresie wczesnym to badanie radiologiczne kręgosłupa przeglądowe, NMR odcinka szyjnego, najlepiej 1,5 T bez kontrastu. Czasami wskazana jest tomografia komputerowa. U osób po urazach sportowych, u których doszło do urazu kręgosłupa, gdy nie stwierdza się istotnych zmian pourazowych w obrazach RTG i NMR, niezbędne jest wykonanie radiogramów czynnościowych kręgosłupa w odcinku szyjnym. Czasami wskazane jest, by wykonać je dodatkowo kilka dni po urazie.

Leczenie

Najbardziej złożone jest leczenie urazu przebiegającego z zaburzeniami neurologicznymi. Chorzy w okresie szoku rdzenia zwykle wymagają leczenia na oddziałach intensywnej terapii, często z koniecznością utrzymania oddechu kontrolowanego lub wspomaganego. Wymagają oni specyficznego postępowania farmakologicznego zarówno leczącego objawy choroby rdzeniowej, jak i działań profilaktycznych, np. profilaktyki przeciwzatorowej, przeciwkrwotocznej, przeciwzakażeniowej. Chorzy z zaburzeniami neurologicznymi wymagają zwykle leczenia operacyjnego, które powinno być realizowane jak najszybciej.

Rehabilitacja wczesna

Integralną częścią terapii jest rehabilitacja, która rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie. Zwykle przeprowadzona operacja obejmująca odbarczenie struktur kanału kręgowego i stabilizację kręgosłupa umożliwia natychmiastową pełną aktywizację ruchową chorego, jeśli pozwala na to jego wydolność oddechowo-krążeniowa i stan neurologiczny. Nierozstrzygnięte pozostaje, czy uszkodzenie rdzenia kręgowego wymaga unieruchomienia, czy też nie. Jeśli charakter urazu wymaga leczenia zachowawczego, stosowane jest unieruchomienie – kołnierz ortopedyczny, aparat halo lub wyciąg czaszkowy.

Gimnastykę leczniczą zaczynamy od ćwiczeń oddechowych. Prawidłowe dotlenianie tkanek, zapobieganie zaleganiom wydzieliny w drzewie oskrzelowym, ochrona przed zmianami zapalnymi w oskrzelach i tkance płucnej często decydują o sukcesie terapii. Ćwiczenia wspieramy oklepywaniem klatki piersiowej, a czasami odsysaniem wydzieliny z górnych dróg oddechowych ssakiem. Odkrztuszanie ułatwiane jest inhalacjami dróg oskrzelowych, stosowaniem leków mukolitycznych zarówno wziewnie, jak i domięśniowo czy doustnie. Ćwiczenia oddechowe mają też na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych i wzmocnienie ich siły. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co dwie-trzy godziny w czasie unieruchomienia chorego w łóżku, okresowym oklepywaniu miejsc szczególnie narażonych na odleżyny. Główny ciężar profilaktyki przeciwodleżynowej jest w kompetencjach zespołu pielęgniarskiego.

Podstawowym postępowaniem w okresie wczesnym, okołourazowym są ćwiczenia przyłóżkowe, bierne, wykonywane regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do przykurczów torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Ćwiczenia bierne wpływają na prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów, właściwe odżywianie maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają zmianom osteoporotycznym. Celem ćwiczeń biernych jest też przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości podjęcia czynnego ruchu w przypadku poprawy stanu neurologicznego.

Ćwiczenia czynne

U chorych z niedowładami bardzo szybko wzbogacamy terapię ruchową o ćwiczenia czynne wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu), ćwiczenia prowadzone oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów własnych angażujemy chorego do egzekwowania nawet najmniejszych napięć mięśni. Regularne ćwiczenia izometryczne przyspieszają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom, są najłatwiejszym sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już zaników. Egzekwowanie czynnego, nawet śladowego ruchu sprzyja poprawie neurologicznej i funkcjonalnej. Ćwiczenia wolne, a później oporowe przygotowują chorego do czynnej pionizacji. U tych chorych bardzo szybko staje się widoczny deficyt mięśniowy. Porażenie lub głęboki niedowład poniżej segmentu C5 powoduje zachowanie funkcji zginaczy przedramion, a wypadnięcie funkcji prostowników przedramion. Daje to charakterystyczny obraz ustawienia zgięciowego kończyn w stawach łokciowych z szybko narastającym przykurczem. Dlatego szczególnie staranna powinna być terapia ręki. Realizacja usprawniania ręki osoby z tetraplegią powinna odbywać się w oparciu o odpowiednio przygotowaną pracownię ręki i zespół terapeutów zajmujący się tym problemem. W terapii zwracamy uwagę nie tylko na zachowanie istniejącej funkcji, poprawę wydolności mięśni, ale też na właściwe kształtowanie funkcji kompensacyjnych. Od wcześnie wyrobionych nowych nawyków chwytu, podtrzymywania, wykonywanych określonych zadań zależy w dużej mierze przyszłość osoby niepełnosprawnej. Sprawą pierwszoplanową jest wykształcenie tzw. chwytu trikowego. Własny chwyt jest najlepszym rozwiązaniem w tych przypadkach.

Pionizacja

Następnym ważnym elementem jest jak najwcześniejsza pionizacja, którą rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji wykonywanej w łóżku chorego, realizowanej już na OIT lub oddziale urazowym. Ułatwia to adaptację do wózka, umożliwia czynną pionizację z odpowiednim osprzętowaniem. Pionizacja jest najlepszym treningiem dla układu krążenia i oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku średnim i starszym. Poprawia też pracę układu moczowego i przewodu pokarmowego, ułatwia walkę z lękiem towarzyszącym często osobom porażonym, wreszcie ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych zwłaszcza w uszkodzeniach częściowych rdzenia kręgowego. Miarą czasu trwania biernej pionizacji i jej poziomu (kąta pochylenia łóżka pionizującego) jest zachowanie tętna (jego napięcia, wypełnienia i częstości), ogólne samopoczucie, wydolność oddechowa, pojawianie się zaburzeń ortostatycznych.