Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Pacjent chory na wszystko

Prof. dr hab. med. Adam Antczak1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej, I Katedra Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi

Small antczak adam007 x opt

Prof. dr hab. med. Adam Antczak

Gdyby lekarze spojrzeli bardziej holistycznie na pacjenta, zwrócili uwagę na fakt, że wielonarządowe objawy mogą odpowiadać jednej jednostce chorobowej, wówczas podjęliby stosowną diagnostykę, która doprowadziłaby do właściwego rozpoznania. A szybkie włączenie odpowiedniego leczenia mogłoby ochronić tego pacjenta przed następstwami uszkodzenia narządów w wyniku toczącego się procesu zapalnego.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

W listopadzie 2001 roku 50-letni pacjent został skierowany do Kliniki Pneumonologii i Alergologii z powodu utrzymujących się duszności, kaszlu, gorączki do 40°C oraz uniemożliwiających samodzielne poruszanie się silnych bólów mięśniowo-stawowych i brzucha.

Przy przyjęciu stan pacjenta był średnio ciężki. W badaniu fizykalnym cechy niewielkiego odwodnienia, HR = 120/min, RR 135/85 mmHg, OB 140 mm/h, leukocytoza 14 tys. z charakterystycznym podwyższonym odsetkiem eozynofili do 2 proc. jej wartości.

Dodatkowo stwierdzono: zmiany skórne pod postacią osutki drobnogrudkowej, odgłos opukowy jawny, szmer pęcherzykowy z licznymi świstami i furczeniami, a także pojedynczymi trzeszczeniami pod prawą łopatką.

W wywiadzie: rozpoznana na podstawie badania endoskopowego grzybica przewodu pokarmowego, stwierdzone w kolonoskopii cechy przewlekłego zapalenia okrężnicy (colitis chronica).

Od 20. r.ż. mężczyzna choruje na alergiczny nieżyt nosa z polipami, czemu towarzyszą napady duszności, kaszlu i świstów. Na podstawie triady aspirynowej: polipów nosa, nadwrażliwości na NLPZ i astmy oskrzelowej rozpoznano astmę aspirynową, którą potwierdzono testem prowokacyjnym z lizynowym kwasem acetylosalicylowym.

Od początku lat 90. pacjent był kilkakrotnie hospitalizowany z powodu: silnych bólów w jamie brzusznej, neuralgii międzyżebrowej, wstrząsu anafilaktycznego po zażyciu ketoprofenu, zapalenia jelit z towarzyszącymi naciekami śródmiąższowymi obecnymi w klatce piersiowej oraz zaostrzeń astmy. Wykonano także u niego appendektomię oraz zamknięcie perforacji przegrody nosowej.

Wywiad rodzinny dodatni: oboje rodzice chorowali na astmę oskrzelową.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Mężczyzna chorował na zapalenie błony śluzowej nosa z polipami od 20. r.ż. W związku z perforacją przegrody nosa przeprowadzono u niego zabieg operacyjny.

W 1981 roku miał pierwszy epizod duszności i świstów. W 1982 roku przeszedł zespół pleurodynii. Do Kliniki Pneumonologii i Alergologii AM w Łodzi trafił po raz pierwszy w latach 90. Wówczas, na podstawie występującej u niego triady aspirynowej, rozpoznano astmę aspirynową. Był pacjentem wysoce objawowym. W tamtych czasach nie mieliśmy skutecznych leków przeciwastmatycznych. Dysponowaliśmy jedynie pojedynczymi, słabo działającymi glikokortykosteroidami wziewnymi.

W 1992 roku pacjent przebył zapalenie jelit, któremu towarzyszyły nacieki śródmiąższowe w płucach z niewielką leukocytozą, ale podwyższoną eozynofilią. Rozpoznano u niego wówczas infekcję wirusową i włączono leki przeciwzapalne z dobrym efektem klinicznym.

W tym samym roku pacjent był ponownie hospitalizowany z powodu silnego bólu brzucha, zapalenia błony śluzowej żołądka i gorączki do 40°C. Rozpoznano u niego spastyczne zapalenie jelit (colitis spastica) oraz, co nie miało uzasadnienia internistycznego i psychiatrycznego, dystonię neurovegetativa. Tym terminem w przeszłości określano pacjenta neurotycznego, z zaburzeniami zachowania, nadmiernie pobudzonego i skupionego na sobie.

W latach 1992-1995 mężczyzna był wielokrotnie konsultowany przez internistę, który ze względu na liczne objawy wielonarządowe kierował pacjenta do szeregu specjalistów: gastroenterolog rozpoznał nieswoiste zapalenie jelit, laryngolog – ANN, pulmonolog – alergię na roztocza, a dermatolog – zmiany alergiczne w przebiegu astmy z towarzyszącą poliwalentną nadwrażliwością. Każdy ze specjalistów, koncentrując się na danym narządzie, włączył odpowiednie leczenie.

Pacjent był też konsultowany wielokrotnie na oddziale chirurgii, gdzie trafiał z powodu silnych bólów brzucha. Rozpoznano u niego „ostry brzuch” i wykonano appendektomię. Dopiero w usuniętym wyrostku robaczkowym uwidoczniono naciek eozynofilowy.

Kropkę nad i postawiliśmy w 1995 roku podczas licznych hospitalizacji pacjenta w naszej klinice związanych z zaostrzeniem astmy. W przeprowadzonych badaniach alergologicznych stwierdziliśmy dodatnie testy na kurz, roztocza, pierze i pyłki traw. Wykonaliśmy u niego prowokację wziewną z kwasem acetylosalicylowym, co wówczas było bardzo rzadko stosowaną metodą diagnostyczną. Ze względu na szereg objawów, które zgłaszał pacjent, w postaci: duszności, kaszlu, częstych zaostrzeń i hospitalizacji, zdecydowaliśmy się na włączenie systemowych GKS.

Rok 1996 to początek stosowania leków antyleukotrienowych na świecie. Pacjent jako jeden z pierwszych, najpierw w badaniach klinicznych, a potem w ramach open study follow-up otrzymał montelukast. W latach 90. miał kilkakrotne zaostrzenia astmy, z powodu których był hospitalizowany.