Kardiolodzy obserwują, że w ostatnich latach zmienił się obraz ich typowego pacjenta. Przede wszystkim obniżyła się granica wieku, w którym leczeni przez nas chorzy prezentują objawy chorób sercowo-naczyniowych, z których na pierwszym miejscu jest choroba wieńcowa. Epidemiologia, której uczono nas jeszcze 20 lat temu, jako granice wiekowe dla grup ryzyka wyznaczała ponad 55 lat u mężczyzn i 65 lat u kobiet. Choć podręczniki wciąż tak uczą (jako wytyczne WHO), sugerowanie się tym w praktyce bywa nie tylko mylące, ale i tragiczne w skutkach.

Zdarza się, że kiedy „młodzi” (czyli znacznie poniżej 55 lat) ludzie zgłaszają się do swoich lekarzy rodzinnych, nie biorą oni pod uwagę choroby wieńcowej, bo przecież „pacjent jest za młody”. Szczególnie kiedy objawy tej choroby nie są jednoznaczne – duszność, osłabienie, zmęczenie, ból głowy (bo ma przecież nadciśnienie), lub wręcz nietypowe – bóle barków czy w nadbrzuszu.

Wielu lekarzy popełnia ten błąd, ponieważ typowym pacjentem był do tej pory mężczyzna po pięćdziesiątce, z otyłością brzuszną, często na kierowniczym stanowisku. Jednak na oddziałach kardiologii widzimy trend do obniżania się granicy wieku, uznanej za typową dla zachorowania na chorobę wieńcową. Wydaje się, że ta różnica wynosi ok. 10 lat, tj. do 45 u mężczyzn i 55 lat u kobiet, przy czym coraz częściej widzimy także pacjentów znacznie młodszych, w tym 30-latków (!). Wiele z tych osób to ludzie zapracowani, aktywni, którzy biegają, jeżdżą na rowerach. Chcę jednak podkreślić, że schematyczne podejście często przesądza o losie takiego chorego. Ludzie, którzy trafiają do szpitala po przejściu epizodu sercowo-naczyniowego, często już wcześniej mieli objawy nasilonych dolegliwości. Można było je zdiagnozować, lecz często okazuje się, że założono, iż było to tylko przemęczenie…

Nie może dziwić fakt, że choroba rozwija się szybciej, skoro procesy odpowiedzialne za rozwój miażdżycy odpowiedzialnej za objawy choroby wieńcowej są coraz bardziej dynamiczne. Ludzie więcej pracują, szybciej żyją. Ich serca są w gorszym stanie, niż były u równolatków 20 lat temu. Są w jakimś sensie „starsze”, niż wskazywałby na to wiek metrykalny.

Ten sam proces dotyczy kobiet. Jak wiadomo, w okresie menopauzalnym zanika korzystna dla serca kobiecego ochrona hormonalna. Obecnie jednak zauważamy, że zmiany hormonalne, a w ślad za nimi także zmiany w naczyniach wieńcowych zaczynają się już u pacjentek 40-letnich, co może mieć związek ze zmianą warunków życia, w tym z dużą aktywnością zawodową współczesnych kobiet, częstszym korzystaniem z różnego rodzaju używek i z wpływem coraz częściej stosowanych leków hormonalnych m.in. antykoncepcyjnych. Oczywiście ta obserwacja nie dotyczy wszystkich kobiet. Jednak w grupie kobiet aktywnych jest bardzo zauważalna.

Zresztą nie tylko pacjenci się zmienili, ale zmienił się także obraz tętnic wieńcowych, których stan wyznacza niejako obraz kliniczny samej choroby wieńcowej. Dwie-trzy dekady temu koronarografia wykazywała u większości pacjentów zmiany chorobowe w obrębie jednego czy dwóch naczyń wieńcowych. Obecnie tacy chorzy to rzadkość, zmiany są bardzo rozległe. Nazywamy je wielonaczyniowymi. Dlaczego? Ponieważ pacjenci odsuwają na bok dolegliwości, tłumaczą je np. bólem od kręgosłupa. Leczą popularnymi lekami przeciwbólowymi, a jak trafiają do swoich lekarzy rodzinnych, ci nierzadko nie prowadzą diagnostyki, tylko leczą z automatu, niejako profilaktycznie potencjalną chorobę wieńcową. A proces miażdżycowy trwa jednak nadal, atakując pozostałe naczynia. Dopiero nagłe pogorszenie stanu zmusza chorego do wizyty u specjalisty. Czasem kończy się to tak, że pozornie zdrowa osoba w stroju do triatlonu prosto z treningu lub z zawodów (bywa, że po zasłabnięciu pod prysznicem) jest przywożona karetką z rozległym zawałem od razu na salę zabiegową. Podczas koronarografii okazuje się, że zmiana dotyczy nie tylko jednego naczynia, ale wielu innych.

Podkreślam, że na potwierdzenie naszych obserwacji nie ma na razie jednoznacznych opracowań naukowych, popartych twardymi statystykami, ponieważ do tego potrzebne byłyby wieloośrodkowe, międzynarodowe badania trwające wiele lat. Dysponujemy na razie mniejszymi badaniami krajowymi, takimi jak NATPOL, które wskazują pewne zmiany w obrazie zdrowia Polaków. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wzięło je pod uwagę i obecnie podaje niższą granicę wieku grup ryzyka.

Co zatem robić? Dziś możliwości diagnostyczne są dużo większe, dużo skuteczniej możemy pomóc. Musimy postawić na wczesną prewencję. W czasie wizyt naszych młodych chorych powinniśmy korzystać z kalkulatorów takich jak system oceny ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego SCORE. U osób zagrożonych należy zwiększać intensywność diagnostyki i leczenia, które powinno być indywidualizowane! Tych, którzy zaczynają trenować jakiekolwiek sporty, nie wiedząc, czy nadwaga, nadciśnienie i podwyższone stężenie cholesterolu spowodowały zmiany w tętnicach wieńcowych, trzeba uświadamiać o potrzebie stopniowego zwiększania obciążeń fizycznych, a do tego regularnie badać, obserwując skutki treningu.

Jednocześnie powinniśmy zdawać sobie sprawę z pewnego paradoksu. Otóż, mimo że potrafimy wychwycić tych, którzy są predestynowani do prewencyjnego leczenia (chociażby hipolipemicznego), choć potrafimy stwierdzić początki miażdżycy w naczyniach wieńcowych, to nie oznacza, że właśnie to leczenie odniesie 100-proc. skutek. U części chorych na przykład przekroczenie norm lipidowych powoduje szybkie postępy choroby wieńcowej, a u innych dopiero po wielu latach. Odpowiedź na leczenie też bywa różna, nie mówiąc nic o potencjalnych efektach niepożądanych. Indywidualizowanie leczenia wciąż stanowi dla nas wyzwanie…

Osobiście uważam, że warto rozważyć wprowadzenie takich rozwiązań systemowych, które premiować będą lekarzy za prowadzoną prewencję oraz pacjentów za regularne poddawanie się badaniom kontrolnym.

Nie odkrywam Ameryki, twierdząc, że należy systematycznie zwiększać środki publiczne na prewencję chorób sercowo-naczyniowych. Lekarz rodzinny powinien mieć większe możliwości wykonania na miejscu, ambulatoryjnie nieinwazyjnych testów oraz pełnej diagnostyki laboratoryjnej, bez konieczności wysyłania pacjenta do szpitala. Jestem zwolennikiem systemu holenderskiego, który stawia na system ambulatoryjny, co pozwala zmniejszyć liczbę stanów nagłych i w ten sposób ograniczyć wydatki na zaawansowane formy terapii w lecznictwie szpitalnym.