– Nadszedł już czas, aby przejść od jednorodnych grup pacjentów albo w kierunku płacenia placówkom medycznym za jakość leczenia, albo właśnie ku koordynowanej opiece. Z tym, że to pierwsze rozwiązanie jest trudniejsze do wdrożenia, bo nie mamy rejestrów oraz wskaźników jakości – mówi Agnieszka Pachciarz, była prezes NFZ.

Pakiety jako pierwszy zaczął wdrażać NFZ. Agnieszka Pachciarz jeszcze jako prezes NFZ uruchomiła w 2013 roku program koordynowanego leczenia ran przewlekłych. Zaś w lipcu 2016 roku ruszył głośny, nowy projekt funduszu – koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC). Założenie jest takie, aby kobiecie w ciąży fizjologicznej szpital – koordynator zapewniał w jednym miejscu pakiet opieki, czyli dostęp do konsultacji ginekologiczno-położniczych, położnej, niezbędnych badań, sali porodowej czy oddziału neonatologicznego. Koordynatorem może być szpital dysponujący oddziałem ginekologiczno-położniczym.

Na razie fundusz prowadzi pilotaż – podpisał umowę z 13 szpitalami. Na tyle stać płatnika, a poza tym chce przetestować nowy produkt dla szpitali i jednocześnie usługę dla ciężarnych. Przykładowo na Pomorzu umowy z NFZ podpisały dwa szpitale: Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Kartuzach i Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lęborku. Najwięcej placówek, bo aż trzy, będzie prowadziło program w województwie łódzkim. Jest to Szpital Wojewódzki im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu, „Salve” ZOZ sp. z o.o. i Wojewódzki Szpital Zespolony im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach. Ten ostatni upatruje w KOC metodę na promocję porodów w Skierniewicach. – Chcemy przekonać ciężarne, że nie muszą jeździć do lekarza i do porodu do szpitali łódzkich czy warszawskich, bo na dobre usługi mogą liczyć też w Skierniewicach. Jako jedyni w okolicy oferujemy wypożyczenie aparatu do badań KTG w domu – mówi Paweł Bruger, rzecznik prasowy szpitala.

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży

Według wymogów NFZ KOC mogą prowadzić tylko te placówki, w których rocznie odbywa się co najmniej 600 porodów. Dlatego wiele szpitali powiatowych nie mogło wziąć udziału w konkursie, np. w szpitalu w Sokołowie Podlaskim rocznie na świat przychodzi 500 dzieci.

Finansowo KOC może okazać się całkiem korzystny – świadczeniodawca otrzyma w ramach zawartej umowy z NFZ maksymalnie 550 punktów przy cenie oczekiwanej 11,50 zł za punkt. Daje to łącznie kwotę 6325 zł za jeden pakiet opieki.

– NFZ płaci po porodzie 70 proc. tej kwoty i jest to suma gwarantowana, którą świadczeniodawca otrzyma, sprawozdając przeprowadzenie porodu w ramach KOC – informuje Magdalena Góralczyk z biura prasowego łódzkiego oddziału NFZ. Podkreśla, że placówki dostają pieniądze za kompleksową opiekę nad kobietą ciężarną i noworodkiem do 6. tygodnia życia ryczałtem, nie zaś za poszczególne, pojedyncze badania wykonywane w trakcie prowadzenia ciąży.

Dlatego gdy fundusz wypłaci szpitalowi 70 proc. wynagrodzenia, sprawdza jakość świadczeń dla ciężarnych. Zapłata 30 proc. pozostałej należności następuje, gdy podmiot leczniczy sprawozda, że w wyniku KOC spadł odsetek cesarskich cięć, a więcej porodów odbyło się siłami natury, zmniejszyła się liczba porodów przedwczesnych czy hospitalizacja matki dziecka trwała do trzech dni lub poniżej.

Jednak fakt, że całość pieniędzy za KOC dostaje szpital, a później rozdziela je ewentualnie pomiędzy jednostki z nim współpracujące, zniechęcił położne. Część placówek medycznych miała problem z pozyskaniem ich. – Nie spodobała się nam konstrukcja pomysłu. Koordynatorem opieki jest przecież szpital. A w porodach fizjologicznych chodzi o to, aby je odmedykalizować, zmniejszyć liczbę cesarskich cięć. Kobieta w ciąży powinna mieć jak najmniejszą styczność ze szpitalem, chociażby po to, aby niepotrzebnie nie wystraszyła się porodu – mówi Ewa Janiuk, wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Dlatego programowi niechętni są też lekarze opiekujący się od lat swoimi pacjentkami nie tylko w ciąży. W KOC ich nie uwzględniono, bo położną i ginekologa-położnika przydziela szpital.

Z danych NFZ wynika, iż KOC objął obecnie 3189 kobiet, a 1327 już urodziło. Fundusz uważa program za sukces. Podkreśla się, że w placówkach, które przystąpiły do KOC, poprawiła się jakość opieki i zmniejszył się odsetek cesarskich cięć – z 39,48 do 37,15 proc.

Kompleksowa opieka nad pacjentami po zawale mięśnia sercowego

Do działań w zakresie opieki koordynowanej przystępuje także Ministerstwo Zdrowia, które promuje produkt, jakim ma być kompleksowa opieka nad pacjentami po zawale mięśnia sercowego.

Pakiet dla zawałowców ma ruszyć w 2017 roku i jest odpowiedzią na dyskutowany od lat problem polskiej kardiologii, jakim jest brak rehabilitacji pacjentów po zawałach. Według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 10 proc. z nich umiera w ciągu roku od wypisu ze szpitala. Jedynie 23 proc. uczestniczy w rehabilitacji kardiologicznej.

Aby rozwiązać ten problem, minister zdrowia chce, by chory miał zapewniony zabieg, rehabilitację, a w razie potrzeby kolejną wizytę kontrolną. Kompleksowa opieka ma się składać z czterech modułów: zabiegów kardiologii interwencyjnej, kompleksowej rehabilitacji i edukacji, elektroterapii oraz specjalistycznej opieki kardiologicznej. Program pozytywnie oceniła Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Obecnie urzędnicy resortu zdrowia pracują nad jego wyceną.

– Opieka koordynowana powinna obejmować długą i kompleksową ścieżkę leczenia. Aby jej prowadzenie opłacało się szpitalom, poszczególne etapy po zsumowaniu muszą być niżej wycenione aniżeli cały pakiet. Tak aby placówki nie wybierały do realizacji tylko pojedynczych procedur – mówi Agnieszka Pachciarz. Jako przykład podaje np. opiekę koordynowaną w raku piersi, którą chciała uruchomić jeszcze jako prezes NFZ. – Chodzi o to, aby w pakiecie szpital oferował choremu diagnostykę wstępną, pogłębioną oraz zabieg. Co do zasady wszystko powinno odbywać się w jednym miejscu. Wyjątkiem może być tylko współpraca z inną placówką przy np. naświetlaniu – dodaje Agnieszka Pachciarz.

Z zapowiedzi urzędników MZ wynika, że pakiet będzie zawierał zachęty finansowe dla szpitali, tak aby rehabilitację kardiologiczną chory miał zapewnioną w ciągu 14 dni od wypisu ze szpitala. Dodatkowo świadczeniodawcy powinni zagwarantować pierwszą wizytę u kardiologa w ciągu sześciu tygodni od wypisu z placówki. Zaś po sześciu-dziewięciu tygodniach ich zadaniem będzie zbadanie pacjenta i podjęcie decyzji o wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora.

Zdaniem ekspertów powodzenie opieki koordynowanej dla zawałowców będzie zależało jednak nie tylko od wyceny. – Kluczowe znaczenie będzie miała dostępność do specjalistów, w tym kardiologów. W Warszawie nie będzie problemu, ale nie ma ich np. na Warmii i Mazurach – mówi Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ochrony zdrowia Uczelni Łazarskiego. Podkreśla też, że wprowadzenie pakietu w szpitalach publicznych może być trudne. – Personel nie jest nastawiony na efekty i wysoką jakość opieki, a to jest kluczowe dla sprawnie działającej opieki koordynowanej – zauważa Jerzy Gryglewicz.

Ministerialną propozycję popiera zaś Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Wskazuje, że opieka koordynowana powinna trwać 12 miesięcy i obejmować cztery moduły leczenia. Z kolei płatnik winien podpisywać umowy na realizację programu z jednym podmiotem leczniczym lub ewentualnie ich konsorcjami, które będą w stanie zrealizować wszystkie cztery moduły. Specjaliści zaznaczają też, że będzie to się wiązało z dodatkowymi nakładami finansowymi ze strony płatnika, ale pakiet przyniesie też oszczędności w postaci pozytywnego efektu zdrowotnego.

Jaki będzie ostateczny kształt pakietu, na razie nie wiadomo. Z zapowiedzi ministra Radziwiłła wynika, że w Polsce będzie testowana dzięki wsparciu finansowemu z UE skoordynowana opieka zdrowotna zorganizowana przez przychodnię POZ współpracującą z ambulatoryjną opieką specjalistyczną (AOS). To oznacza, że prawdopodobnie lekarze POZ dysponowaliby częściowo budżetem, jaki powierzy im płatnik, ale będzie on przeznaczony na AOS i m.in. kardiologów oraz badania diagnostyczne. – To jest akurat niebezpieczne rozwiązanie i katastrofalne w skutkach, które wywraca cały system. Skoro lekarze rodzinni ze swojego budżetu mieliby finansować pacjentom porady u specjalistów, znacząco spadłaby liczba tych zleceń – podsumowuje Jerzy Gryglewicz.