Dostęp Otwarty

Prawo

Kiedy szukać tych mniej prawdopodobnych schorzeń?

Lek. Magdalena Czuba

Specjalistka medycyny sądowej, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Small 140702 2sb6452 x opt

Lek. Magdalena Czuba

Zapraszamy do lektury tekstów w Dziale Prawnym. Oto problemy, które analizujemy:

Odpowiedzialność lekarza dyżurującego na SOR lub w placówce nocnej i świątecznej opieki medycznej.

Kontrakt – nie taki piękny, jak go malują.

Koszt dojazdu do pacjenta – opodatkowany czy nie.

Od jakiej kwoty płatność musi być dokonana za pośrednictwem rachunku bankowego.

Każdy lekarz zna powiedzenie: „Kiedy słyszysz tętent kopyt, spodziewaj się koni, nie zebry”. Ma ono podkreślić, że większość pacjentów, z którymi się stykamy, cierpi na schorzenia pospolite i w ramach diagnostyki różnicowej należy je rozważać w pierwszej kolejności. Niejako po drugiej stronie barykady stoi serialowy doktor House, który nigdy nie podejrzewa zwykłych chorób i zawsze z powodzeniem diagnozuje niezwykle rzadkie i wyjątkowo skomplikowane przyczyny dolegliwości. Chociaż znakomita większość pacjentów zgłaszających się do lekarzy to „konie”, należy jednak pamiętać, że czasami trafić się może i „zebra”.

Diagnoza lekarza SOR

36-letni mężczyzna zgłosił się na SOR z bólami pleców i klatki piersiowej, nasilającymi się przy poruszaniu i oddychaniu. W wywiadzie podał, że na nic przewlekle nie choruje, nie zażywa leków, nie jest na nic uczulony, prowadzi aktywny tryb życia. Kilka dni wcześniej pomagał w przeprowadzce, nosił meble i wtedy rozpoczął się narastający ból.

Lekarz dyżurny SOR zbadał pacjenta. Z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdził ograniczenie ruchomości kręgosłupa piersiowego, tkliwość i nadmierne napięcie mięśni grzbietu oraz podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi: 160/100 mmHg. Nad płucami słyszalny był prawidłowy szmer pęcherzykowy, akcja serca była miarowa, o częstości 72/min, tony serca czyste, głośne, prawidłowo akcentowane. Mężczyzna był w dobrym stanie ogólnym, zdenerwowany. Zalecono wykonanie badań dodatkowych, w tym EKG, RTG klatki piersiowej, oznaczanie stężenia troponiny T. Wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe, zapis EKG w granicach normy, w RTG opisano niewielką skoliozę lewostronną piersiowego odcinka kręgosłupa oraz dyskretne zmiany zwyrodnieniowe kręgów piersiowych i lędźwiowych. Lekarz dyżurny SOR podał pacjentowi lek hipotensyjny (kaptopryl 12,5 mg), po którym ciśnienie tętnicze obniżyło się do wartości 110/80 mmHg, poprosił również o konsultację dyżurnego specjalistę neurologii. Neurolog potwierdził wzmożone napięcie mięśni grzbietu, bolesność uciskową klatki piersiowej z bólem promieniującym wzdłuż międzyżebrzy, brak objawów oponowych i ogniskowych. Postawił rozpoznanie zespołu korzeniowego, zalecił podanie domięśniowo leku przeciwbólowego. Ostatecznie rozpoznano zespół korzeniowy piersiowy, zalecono kilkudniowy odpoczynek oraz udanie się do lekarza POZ w celu rozpoczęcia terapii ambulatoryjnej, podjęcia diagnostyki nadciśnienia tętniczego i uzyskania zwolnienia z pracy.

Rozpoznanie w poradni POZ

Następnego dnia mężczyzna udał się do poradni POZ, gdzie został przyjęty przez specjalistę chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej. Lekarz zapoznał się z kartą wypisową z SOR, ponownie zebrał wywiad. Pacjent podawał, że bóle grzbietu i klatki piersiowej nadal występują i nasilają się przy poruszaniu, po iniekcji leku przeciwbólowego na SOR znacznie się zmniejszyły na kilka godzin. W badaniu fizykalnym lekarz stwierdził dobry stan ogólny, ciśnienie tętnicze krwi 140/90 mmHg, tony serca czyste, głośne, o częstości 84/min, nad płucami obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy, niewielkie bólowe ograniczenie ruchomości kręgosłupa piersiowego, bolesność uciskową klatki piersiowej.

Lekarz postawił rozpoznanie neuralgii międzyżebrowej, zalecił iniekcje domięśniowe preparatu witamin z grupy B oraz leku przeciwbólowego, prowadzenie pomiarów ciśnienia tętniczego dwa razy na dobę, wizytę kontrolną po tygodniu, wystawił też zwolnienie z pracy. Następnego dnia pacjent rozpoczął przyjmowanie zastrzyków.

Wezwanie pogotowia

W dwa dni po wizycie u lekarza mężczyzna wezwał pogotowie ratunkowe, podając silny ból w klatce piersiowej, osłabienie, zawroty głowy. Po przybyciu na miejsce zespół złożony z ratowników medycznych stwierdził średni stan ogólny pacjenta – był cierpiący, oddychał z wyraźnym wysiłkiem, widoczna była sinica ust. W badaniu fizykalnym stwierdzono wysokie wartości ciśnienia tętniczego krwi: 200/120 mmHg, miarową, przyśpieszoną do 120/min akcję serca, bolesność uciskową klatki piersiowej i nadbrzusza. Pacjentowi podano pod język tabletkę kaptoprylu 25 mg. Podczas podłączania elektrod kardiomonitora doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Rozpoczęto masaż zewnętrzny serca, kilkukrotnie wykonano defibrylację, podawano adrenalinę co trzy minuty. Pacjenta wentylowano początkowo przez maskę twarzową, a następnie maskę krtaniową. Na miejsce wezwano zespół specjalistyczny z lekarzem, który przejął prowadzenie akcji resuscytacyjnej, pacjent został zaintubowany. W zapisie kardiomonitora po 15 minutach migotanie komór przeszło w asystolię. Po 40 minutach nieskutecznej akcji resuscytacyjnej stwierdzono zgon.

Dla lekarzy dyżurujących na SOR, w placówkach nocnej i świątecznej opieki medycznej czy w POZ pacjenci zgłaszający się z powodu bólu pleców i klatki piersiowej są codziennością. U większości z nich przyczyną dolegliwości są schorzenia kręgosłupa. Choć ryzyko, że przyczyna bólu jest poważniejsza, jest niewielkie, z pewnością jednak nie może być pominięte. Nie oznacza to oczywiście, że w każdym w miarę typowym przypadku należy rozszerzać, niczym doktor House, diagnostykę o wszelkie badania mogące wykazać nawet najbardziej rzadkie, mało prawdopodobne schorzenia. Zresztą serialowy doktor House miał łatwiej o tyle, że na jego oddział trafiali pacjenci, wobec których wiadomo było, iż wcześniejsza diagnostyka prowadzona w kierunku typowych schorzeń nie powiodła się. Czy od każdego lekarza można i należy jednak wymagać, aby wątpił w możliwe, typowe i potwierdzone wynikami badań przyczyny dolegliwości i za każdym razem „szukał zebry”?

Z uwagi na nieznaną przyczynę zgonu na miejsce zostali wezwani policja i prokurator, zwłoki skierowano na sądowo-lekarską sekcję zwłok.

Dwie skrajne opinie biegłych

W przebiegu sekcji stwierdzono tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej, łuku i aorty zstępującej, sięgającego do wysokości Th10, z przebiciem do worka osierdziowego i obecnością w nim 350 ml płynnej krwi i 150 ml lśniącego, fioletowego skrzepu krwi. Ponadto stwierdzono nieliczne blaszki miażdżycowe aorty zstępującej i tętnic wieńcowych, niewielkiego stopnia przerost mięśnia lewej komory serca (grubość 1,8 cm). W badaniu histopatologicznym rozpoznano rozległego tętniaka rzekomego, rozpoczynającą się miażdżycę, kardiomiopatię przerostową średniego stopnia. Za przyczynę zgonu uznano tamponadę serca w przebiegu tętniaka rozwarstwiającego aorty.

Po uzyskaniu wyników sekcji zwłok prokuratura wystąpiła do jednego z zakładów medycyny sądowej o wydanie opinii sądowo-lekarskiej, dotyczącej prawidłowości leczenia przed zgonem. Zespół złożony ze specjalistów medycyny sądowej, medycyny ratunkowej, neurologii i kardiologii wydał opinię, w której stwierdził, że postępowanie wobec mężczyzny było nieprawidłowe. W ocenie biegłych bóle klatki piersiowej u mężczyzny z nadciśnieniem tętniczym jednoznacznie wskazywały na ostre rozwarstwienie aorty piersiowej i nakazywały przeprowadzenie diagnostyki w tym kierunku – wykonanie USG serca lub angio-TK klatki piersiowej. Niewykonanie tych badań na SOR było zdaniem biegłych błędem, który uniemożliwił postawienie prawidłowej diagnozy i podjęcie leczenia.

Uznano za nieprawidłowe również postępowanie lekarza POZ – u młodego mężczyzny z nadciśnieniem tętniczym i bólami w klatce piersiowej w opinii biegłych on również powinien w pierwszym rzędzie brać pod uwagę schorzenia układu sercowo-naczyniowego, w tym tętniaka aorty, i wystawić skierowanie w trybie pilnym do szpitala.

Czynności ratunkowe podjęte przez dwa kolejne zespoły ratownictwa medycznego zostały ocenione jako prawidłowe. Biegli uznali, że nieprawidłowe postępowanie lekarza SOR, neurologa i lekarza POZ naraziło mężczyznę na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Prokuratura postawiła zarzuty trzem wymienionym lekarzom. W swoich wyjaśnieniach kwestionowali oni opinię biegłych, podnosząc, że sformułowana została z pozycji ex post – w oparciu o dane o dalszym przebiegu schorzenia, które nie mogły być znane lekarzom podczas ich kontaktów z pacjentem.

Wobec wniosków obrońców prokuratura zwróciła się o wydanie kolejnej zespołowej opinii sądowo-lekarskiej do innej katedry medycyny sądowej. Tamtejszy zespól opiniujący nie podzielił wniosków pierwszej opinii. Uznano, że postępowanie lekarzy udzielających mężczyźnie pomocy na SOR było prawidłowe, odpowiednie do zgłaszanych przez niego dolegliwości i wyników badań dodatkowych. Charakter dolegliwości (bóle klatki piersiowej i grzbietu nasilające się przy ruchach), dobry ogólny stan zdrowia mężczyzny, nieobciążony wywiad, młody wiek, podawane przeciążenie kręgosłupa, jak również wykazane w badaniu RTG zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i skolioza uzasadniały postawione rozpoznanie zespołu korzeniowego.

Całość danych medycznych, a zwłaszcza wyniki sekcji zwłok, dowodziła, że mężczyzna cierpiał na nadciśnienie tętnicze od dłuższego czasu i to ono stanowiło podłoże wystąpienia rozwarstwienia aorty, pęknięcia tętniaka rzekomego i tamponady osierdzia. Nadciśnienie tętnicze jest jednak schorzeniem w większości przypadków długotrwale niemym klinicznie, stwierdzanym przypadkiem podczas przygodnych pomiarów lub kiedy (typowo u osób w starszym wieku) wystąpią jego powikłania. Również w tym przypadku nie zostało ono wcześniej rozpoznane, gdyż nie dawało objawów, a z uwagi na młody wiek i dobre samopoczucie pacjent nie korzystał z pomocy lekarzy. Jednorazowe stwierdzenie podwyższonego ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w sytuacji związanej ze stresem (ból, pobyt w szpitalu), nie dawało wystarczających podstaw do rozpoznania nadciśnienia tętniczego, nakazywało jednak ambulatoryjną diagnostykę w tym kierunku, która została zlecona. Nie zaniedbano badań w kierunku schorzeń układu sercowo-naczyniowego, których wyniki były prawidłowe – prawidłowy zapis EKG, niskie stężenie troponiny, brak poszerzenia zarysów aorty w badaniu RTG nie wskazywały na możliwość wystąpienia rozwarstwienia aorty.