Dostęp Otwarty

Neurochirurgia

Operacja mózgu dziecka ze śródoperacyjnym wybudzeniem

Elżbieta Borek
Konsultacja medyczna: prof. Stanisław Kwiatkowski

14-letni Szymon jest prawdopodobnie najmłodszym pacjentem w Polsce, u którego przeprowadzono operację guza mózgu ze śródoperacyjnym wybudzeniem. Kraniotomię z wybudzeniem stosuje się coraz częściej w leczeniu nowotworów mózgu u osób dorosłych, jednak u dzieci tej metody w zasadzie się nie używa. Bardzo istotna jest zatem odpowiednia kwalifikacja. Pacjent musi być komunikatywny, współpracujący, by lekarz miał pewność, że w trakcie wybudzania nie zerwie się nagle. To m.in. dlatego ta metoda jak dotąd zarezerwowana była dla dorosłych.

Pod koniec wakacji Szymon źle się poczuł. Bolała go głowa, wymiotował. Któregoś dnia stracił przytomność. Trafił do szpitala w Gorlicach. Tamtejsi lekarze, którzy bezbłędnie zdiagnozowali guza mózgu, zdecydowali się przewieźć go do szpitala uniwersyteckiego w Krakowie.

– Zrobiliśmy nowoczesne badanie za pomocą traktografii mózgowej. Dostęp do nowych technik diagnostycznych typu funkcjonalny MRI oraz traktografia MRI pozwolił na precyzyjną lokalizację guza w stosunku do okolic elokwentnych oraz dróg projekcyjnych. Dzięki temu wiedzieliśmy dokładnie, gdzie umiejscowiony jest guz, jak blisko ośrodków zawiadujących ruchem kończyn i mową. Położenie guza wiązało się z możliwością uszkodzenia podczas zabiegu lewej ręki chłopca – a jest on leworęczny. Co do ośrodka mowy, o nim nie wie się zbyt wiele – czasem jest w lewej, czasem w prawej półkuli – mówi prof. dr hab. med. Stanisław Kwiatkowski, kierownik Oddziału Neurochirurgii USD w Prokocimiu, który wraz z zespołem przeprowadził nowatorską operację.

Nawet badanie neuropsychologiczne nie pokazało, gdzie znajduje się ośrodek mowy, ale pozwoliło ocenić pacjenta. Podczas badania był w dobrym kontakcie, świetnie współpracował. To dało lekarzom nadzieję, że będzie dobrym kandydatem do operacji ze śródoperacyjnym wybudzeniem, gdyby trzeba było podjąć taką decyzję.

– Operacja zaczęła się klasycznie. Po otwarciu czaszki pobraliśmy wycinek, który szybko został dostarczony do histopatologa, prof. Dariusza Adamka, kierownika Zakładu Patomorfologii Klinicznej i Doświadczalnej UJ CM. Musieliśmy wiedzieć, jak radykalny ma być zabieg. Prof. Adamek zalecił maksymalne usunięcie zmiany. Właśnie wtedy podjęliśmy decyzję o wybudzeniu chłopaka. Był idealnym kandydatem. Mądry, zrównoważony, spokojny – to dawało nadzieję, że wybudzony z narkozy nie będzie szalał. A my chcieliśmy mieć pewność, że wykonując najbardziej radykalne cięcie, nie uszkodzimy ośrodka mowy i funkcji ręki, zwłaszcza kciuka – mówi prof. Kwiatkowski. – Kciuk jest bardzo potrzebny. Wiedzieli o tym już Rzymianie z X Legionu, którzy wszystkim jeńcom ucinali kciuki. Taki człowiek mógł pracować i budować, ale miecza nie utrzymał. My chcieliśmy, żeby młody Szymon mógł utrzymać także miecz!

Chłopiec ani jego rodzice nie zostali uprzedzeni o możliwości wybudzenia w trakcie operacji. Lekarze do końca nie byli pewni, czy zdecydują się na to rozwiązanie. Na świecie operacji usunięcia guza mózgu ze śródoperacyjnym wybudzeniem chorego dziecka było może kilka. Po wszystkim rodzice Szymona stwierdzili, że dobrze się stało, bo gdyby wiedzieli, na pewno denerwowaliby się o wiele bardziej.

Z chłopcem natychmiast po wybudzeniu zaczęła rozmawiać psycholog. Poinformowała go spokojnie o sytuacji. Powiedziała w najbardziej oględnych słowach, że jest w trakcie usuwania zmiany w mózgu i został wybudzony po to, by nie miał potem nieprzyjemnych następstw. Zapewniła go, że nic nie będzie bolało i poinformowała, że jedynym jego obowiązkiem jest rozmowa z lekarzami, odpowiadanie na pytania, czytanie zleconego tekstu i poruszanie kciukiem. Dostał „Bajki na dobranoc”, które musiał czytać na głos. Pytania i lektura są tak dobrane, by były dla dziecka zrozumiałe. Gdyby nie rozumiał, mógłby dawać niejasne odpowiedzi i wówczas lekarze otrzymaliby błędny przekaz.

Kraniotomia z wybudzeniem to nowa metoda operacyjna, polegająca na śródoperacyjnym wybudzeniu chorego w trakcie usuwania patologii śródczaszkowych. Pytanie zasadnicze brzmi: po co i kiedy to robić?

Otóż niektóre patologie mózgu umiejscowione są w ważnych ośrodkach nerwowych – w tzw. okolicach elokwentnych. Mogą to być ośrodki mowy, kora ruchowa czy kora wzrokowa. Bez kontroli próba ich usunięcia może prowadzić do nieodwracalnych ubytków neurologicznych. Żeby zminimalizować takie następstwa, powstała idea kraniotomii z wybudzeniem. Dzięki tej metodzie neurochirurg może na żywo oceniać stan neurologiczny pacjenta w trakcie usuwania patologii. W każdym momencie może się wycofać z cięciem i zmodyfikować swoje działania.

Kraniotomia z wybudzeniem pierwotnie była stosowana u pacjentów cierpiących na padaczkę. Z czasem poszerzono wskazania na niektóre guzy, malformacje tętniczo-żylne oraz mykotyczne tętniaki, leżące w newralgicznych okolicach.

U dorosłych guzy mózgu stanowią 2 proc. wszystkich chorób nowotworowych. U dzieci – 20 proc. W ub. roku operowano w Prokocimiu ok. 50 nowych przypadków guza mózgu. Reoperacji lekarze nie liczą. Guzy mózgu to najczęstsze nowotwory wieku dziecięcego. W ostatnich latach wyprzedziły nawet białaczkę.

Początków takich operacji można szukać w Mezopotamii czy Peru. Tam właśnie znaleziono czaszki z otworami kraniotomijnymi i śladami gojenia się ran. Nie do uwierzenia, że w czasach, gdy nie była znana ani narkoza, ani aseptyka, wielu chorych przeżywało takie zabiegi.

Metoda wybudzeniowa daje lekarzowi możliwość dokonania bezpiecznej, precyzyjnej i doszczętnej resekcji guzów, bez niebezpieczeństwa wystąpienia powikłań, związanych z uszkodzeniem ważnych ośrodków odpowiadających za funkcje mowy, ruchu i czucia. Obecnie oparta jest na stosowaniu leków sedatywnych oraz opiatowych. Dzięki temu anestezjolog jest w stanie wpływać na stan przytomności chorego w różnych fazach operacji. W fazie usunięcia guza pacjent jest wybudzony, natomiast w czasie otwierania czaszki i po usunięciu guza znów uśpiony, zwykle bez intubacji.

Szymon wkrótce po operacji wrócił do domu. Było to możliwe, bo stan kliniczny chorego po operacji z wybudzeniem jest lepszy, niż operowanego w znieczuleniu ogólnym.

Zabieg chirurgiczny odbył się w sierpniu. Tuż przed rozpoczęciem roku szkolnego Szymon przyjechał do szpitala, by prosić o zaświadczenie, że może uczestniczyć w zajęciach szkolnych. Nie musiał mieć ani chemio-, ani radioterapii. Potwierdziły to dwa niezależne ośrodki.

Pierwsze objawy nowotworów układu nerwowego związane są zwykle ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co objawia się porannymi wymiotami, bólami głowy i objawami neurologicznymi, zaburzeniami połykania, chodu, widzenia. Czasami objawem są drgawki. Guzy zlokalizowane w rdzeniu kręgowym objawiają się najczęściej bólami pleców i kończyn, szczególnie w nocy.

Największe szanse na wyleczenie daje radykalne usunięcie nowotworu.

Duża grupa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego to glejaki. Te o niskim stopniu złośliwości to takie, których lokalizacja umożliwia całkowite usunięcie guza (postępowanie pozwala na wyleczenie 70-90 proc. chorych). W guzach nieoperacyjnych stosuje się chemio- i radioterapię.

Glejaki złośliwe obejmują nowotwory ośrodkowego układu nerwowego o szybkim wzroście, który może trwać zaledwie kilka tygodni. Leczenie ich u dzieci jest trudne. Obejmuje zabieg neurochirurgiczny, a potem radio- i chemioterapię, ale zazwyczaj niemożliwe jest radykalne chirurgiczne usunięcie guza ze względu na jego naciekający charakter i zajęcie ważnych dla życia struktur mózgu.

Najczęściej u dzieci występuje rdzeniak zarodkowy – nowotwór złośliwy układu nerwowego, lokujący się w tylnej jamie czaszki. Rozsiewa się przez płyn mózgowo-rdzeniowy. Leczenie obejmuje chirurgiczne usunięcie guza, chemio- i radioterapię. Chemioterapia powinna być rozpoczęta możliwie jak najszybciej. Radioterapii nie stosuje się u dzieci poniżej 3. r.ż.