Dostęp Otwarty

Psychiatria

Ujarzmić lęk

O najważniejszych zasadach diagnostyki i leczenia zaburzeń lękowych z prof. dr hab. med. Dominiką Dudek, kierownikiem Zakładu Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii UJ CM w Krakowie, rozmawia lek. Paweł Traczewski

Small dominika dudek opt

prof. dr hab. med. Dominika Dudek

MT: Jak często występują zaburzenia lękowe?


Prof. Dominika Dudek:
Zaburzenia lękowe są najczęstszym problemem w psychiatrii. Dotykają kilkunastu procent społeczeństwa, częściej kobiet. Najczęściej rozpoczynają się u młodych ludzi, także u dzieci. Przykładem może tu być fobia szkolna czy ujawniająca się w okresie dorastania fobia społeczna. U dorosłych zaburzenia lękowe dotyczą innych sfer i obszarów życia. U osób w wieku starszym najczęstszy jest lęk uogólniony.


MT: Z którymi rodzajami zaburzeń lękowych najczęściej mają do czynienia lekarze rodzinni?


D.D.:
Wspomniana przeze mnie fobia społeczna jest jednym z najczęstszych rodzajów zaburzeń lękowych. Ale, paradoksalnie, mały procent pacjentów trafia do lekarzy. Osoby z fobią społeczną często uchodzą za nieśmiałe. I z tą „nieśmiałością” borykają się o własnych siłach, nie zgłaszają się po pomoc, chyba że pojawiają się powikłania w postaci depresji czy uzależnień.

Natomiast znacznie częściej do lekarzy rodzinnych, a także kardiologów, pulmonologów czy neurologów zgłaszają się pacjenci z zaburzeniami lękowymi z napadami paniki. Są to napady bardzo silnego lęku, podczas których dominują objawy somatyczne, np. ból w klatce piersiowej, bardzo silne kołatanie serca, zawroty głowy, uczucie omdlenia i kurczowe bóle brzucha. Pacjent ma poczucie ciężkiej choroby, szuka pomocy różnych specjalistów, przechodzi cały szereg badań diagnostycznych. Lekarze nie stwierdzają choroby, a pacjent cierpi, bo pod maską objawów somatycznych kryje się silny lęk. Jest to jeden z największych, najtrudniejszych do rozwiązania problemów w podstawowej opiece zdrowotnej. Natomiast dla nas, psychiatrów, zespół lęku napadowego jako jedna z jednostek zaburzeń nerwicowych, które potrafimy dość szybko i skutecznie leczyć, jest wdzięcznym tematem. A efekty naszych działań są rzeczywiście spektakularne.


MT: Rodzajem zaburzeń lękowych, które mają pewien związek z lękiem napadowym, jest agorafobia.


D.D.:
To dość powszechne zaburzenie. Nazwa pochodzi od greckiego słowa agora, co oznacza rynek, plac i w dosłownym tłumaczeniu oznacza lęk przed otwartą przestrzenią. Ale wbrew pozorom nie chodzi wcale o otwartą przestrzeń, ale o znalezienie się w sytuacji, w której nie można otrzymać pomocy. To może być wyjście z domu, ale też znalezienie się w zatłoczonym miejscu, np. w środkach komunikacji miejskiej, czasem zostanie samemu w domu. Jest to stan powiązany z lękiem napadowym, dlatego że często agorafobia jest konsekwencją lęku napadowego. Najczęściej pacjenci w przeszłości doświadczyli podobnego stanu. I boją się znaleźć w sytuacji, w której będą odczuwać takie same emocje. Często są to osoby, które nie zdają sobie sprawy z tego, że odczuwają lęk. I zgłaszają się do lekarza, mówiąc np.: „Jak wsiądę do autobusu, to zaraz się czuję słabo i muszę wysiąść, bo kręci mi się w głowie i nie mogę wytrzymać” czy „Kiedy wchodzę do kościoła, mam zawroty głowy, nudności i serce mi bije”.

Wówczas lekarze wykonują szereg badań, co powoduje u pacjenta poczucie zagrożenia i stanowi kolejną lękową sytuację.


MT: Inną przyczyną, z powodu której pacjent dość często pojawia się u lekarza innego niż psychiatra, są uogólnione zaburzenia lękowe.


D.D.:
Jest to tzw. lęk wolnopłynący. Pacjent cały czas czuje się napięty, zdenerwowany, pozostaje w trwożliwym oczekiwaniu na coś, co może się wydarzyć. Chcąc zilustrować ten stan studentom, mówię, żeby przypomnieli sobie, jak się czuli przed ważnym egzaminem. Objawy towarzyszące silnej reakcji stresowej to zazwyczaj biegunka, częstomocz, uczucie braku powietrza, „nogi jak z waty”, poczucie „czarnej dziury”, poirytowanie czy nadwrażliwość na dźwięki. Tyle tylko że stan przedegzaminacyjny jest związany z konkretną sytuacją i mija natychmiast po jej zakończeniu. Natomiast pacjent z lękiem uogólnionym ma podobne odczucia, które trwają, jak mówią kryteria diagnostyczne, co najmniej pół roku.

Lekarz POZ powinien skierować pacjenta do psychiatry, jeśli:

  • Leczenie jest mało skuteczne lub jeżeli pacjent sobie go nie życzy.
  • Nie jest pewny swojej diagnozy.
  • Objawy są nietypowe.
  • Pojawiają się myśli samobójcze.


MT: W jaki sposób można skutecznie różnicować, czy objawy pochodzą od chorób somatycznych, czy są objawem zaburzeń lękowych?


D.D.:
Prostej odpowiedzi nie ma, dlatego zawsze trzeba wykluczyć ewentualną chorobę somatyczną. Jeśli na SOR zgłosi się pacjent z napadem lęku, skarżący się na rozrywający ból w klatce piersiowej i trudności z oddychaniem, lekarz musi wykonać podstawowe badania wykluczające ciężką chorobę serca. Nigdy nie należy przyjmować za pewnik, że manifestowane przez pacjenta objawy to wyłącznie kwestia nerwicy. Nie można też wykluczyć, że objawy lęku i choroby somatycznej nakładają się na siebie.

Natomiast jeśli przyjeżdża na SOR młody, wysportowany, niepalący człowiek, dotychczas zdrowy, z nietypowym bólem w klatce piersiowej, niemożnością złapania oddechu i zaczyna opowiadać o życiowych trudnościach, to prawdopodobieństwo, że jego dolegliwości mają podłoże psychogenne, jest bardzo duże, wręcz graniczące z pewnością. Ale nie wolno zaczynać leczyć lęku, nie wdrażając diagnostyki różnicowej.


MT: Lekarz POZ, po wykluczeniu chorób somatycznych, powinien skierować pacjenta do psychiatry czy może pokusić się o stawianie diagnozy samodzielnie?


D.D.:
Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów nie chce zgłaszać się na konsultację psychiatryczną. W takich przypadkach zawsze można posiłkować się pomocą psychologa klinicznego, który będzie umiał postawić rozpoznanie i odpowiednio pacjenta pokierować.

W przypadku potwierdzonej diagnozy leczenie farmakologiczne może być prowadzone w ramach POZ. Lekami z wyboru są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. W wielu wypadkach pacjenci odnoszą wielką korzyść z połączenia psychoterapii, głównie terapii poznawczo-behawioralnej, z farmakoterapią.


MT: Jakie jest miejsce benzodiazepin w leczeniu zaburzeń lękowych?


D.D.:
Benzodiazepiny stosujemy doraźnie, do przerwania napadu lęku. Trzeba pamiętać, że stosowane przewlekle mogą prowadzić do uzależnienia. Natomiast lekiem, który bardzo dobrze sprawdza się w zaburzeniach lękowych, zarówno uogólnionych, jak i somatyzacyjnych, jest należąca do leków przeciwpadaczkowych pregabalina. W lęku uogólnionym stosujemy także wenlafaksynę, agomelatynę oraz w łagodniejszej formie zaburzenia trazodon. Dość dobrze sprawdza się też stary lek, opipramol.