Dostęp Otwarty

Transplantologia

Przeszczepienie krzyżowe

O logistyce i przyjaźni z prof. dr. hab. med. Zbigniewem Włodarczykiem, kierownikiem Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. A. Jurasza, rozmawia Joanna Pluta

Small wlodarczyk 1xx opt

prof. dr hab. med. Zbigniew Włodarczyk

MT: Zabieg, który został przeprowadzony w bydgoskim szpitalu we wrześniu tego roku, to wciąż rzadkość w Polsce.


Dr hab. Zbigniew Włodarczyk:
To prawda. Pierwsza operacja tego typu została wykonana w Polsce wiosną ubiegłego roku w Warszawie. Przeszczepienie krzyżowe to specyficzna forma transplantacji nerek od dawcy żywego, rodzinnego, spokrewnionego bądź nie. Zazwyczaj jest tak, że w przypadku dawcy rodzinnego – rodzica, dziecka, rodzeństwa – grupa krwi się zgadza. Zdarzają się sytuacje, gdy ta grupa jest niezgodna, np. w przypadku małżeństw. Od kilkunastu lat na świecie, a od zeszłego roku w Polsce wykonuje się więc przeszczepienia krzyżowe, a w rozwiniętej formie również łańcuchowe. Gdy zatem mamy parę dawcy i biorcy rodzinnych, którzy jednak nie mogą sobie dać nerki, nie dyskwalifikujemy ich, tylko szukamy pary, u której zachodzi podobna sytuacja. I tak właśnie było w przypadku naszych pacjentów. Dwa małżeństwa – w obu to panowie potrzebowali nerek. Ich żony jednak nie mogły im ich dać. Ale okazało się, że to możliwe, jeśli panie oddadzą nerki na krzyż.


MT: Sam zabieg nie różni się w żaden sposób od zwykłej transplantacji. Na czym zatem polega specyfika i trudność przeszczepienia krzyżowego?


Z.W.:
Na logistyce – na poszukiwaniu tych par, dobraniu ich pod względem różnych parametrów, m.in. wiekowych. Wreszcie na upewnieniu się, że w czasie doboru nie dojdzie do pomyłki danych osobowych, grup krwi itp. Jest to również istotny problem w trakcie samego zabiegu. Czwórka ludzi, dwa bloki operacyjne, dwa zespoły operacyjne – to wszystko stwarza pewne ryzyko pomyłki. Dlatego przyjęliśmy system znakowania kolorem: para do przeszczepienia była oznaczona kolorem zielonym, druga czerwonym, jedna sala była zielona, druga czerwona. Tak samo zespoły operacyjne, dokumentacja, narządy. To znacznie ułatwiło nam pracę.


MT: Wszystko przebiegło bez zarzutu? Jak czują się pacjenci?


Z.W.:
Zabieg przebiegł prawidłowo, wszystko trwało około pięciu godzin. Dawcy, a właściwie dawczynie, wyszły ze szpitala w czwartej dobie po zabiegu, biorcy natomiast po tygodniu. Jedna z pań miała nerkę pobraną metodą laparoskopową, druga otwartą, ale obie doszły do zdrowia tak samo szybko. Cała czwórka ma się znakomicie. Co ciekawe, jedna para była z Torunia, a druga z Bydgoszczy, co stanowi doskonały przykład przeczący niezrozumiałym dla mnie animozjom bydgosko-toruńskim, które, zupełnie niepotrzebnie, są bardzo głęboko utrwalone w regionie. I wielka szkoda, bo wszyscy na tym tracimy.


MT: Jak ma się w Polsce liczba przeszczepień od żywych dawców w stosunku do tych od zmarłych?


Z.W.:
Przeszczepianie nerki od dawcy żywego to tylko około 5 proc. przeszczepień w naszym kraju. To zdecydowanie za mało, ponieważ w Europie ten odsetek wynosi średnio ok. 20-30 proc., w Skandynawii ok. 40 proc., a w Stanach Zjednoczonych ponad 50 proc. W Polsce zatem wciąż jest bardzo dużo do zrobienia. Zdaję sobie sprawę, że realia są u nas nieco inne – populacja potencjalnych dawców żywych być może jest bardziej schorowana niż zachodnia, choć to tylko spekulacja, nie potrafię tego udowodnić. Po drugie wydaje mi się, że problemem może być też obawa przed utratą pracy w efekcie oddania nerki i hospitalizacji. Słyszałem o pani dyrektor pewnego przedszkola, która zwolniła jedną ze swoich pracownic po tym, gdy ta wzięła kilka dni wolnego, by oddać komuś szpik. To niebywały skandal i jest dowodem całkowitego niezrozumienia idei altruizmu. Trzecia sprawa to niedostatki w edukacji. Choć jest z tym coraz lepiej. Prym w realizacji programów edukacyjnych w tym przypadku wiedzie warszawski ośrodek i to właśnie tam wykonuje się najwięcej przeszczepień od żywych dawców.

W bydgoskim Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. A. Jurasza przeprowadzono krzyżowe przeszczepienie nerek – to pierwszy taki zabieg w Kujawsko-Pomorskiem, a drugi w Polsce.


MT: Przeszczepienie od dawcy żywego jest lepsze.


Z.W.:
Tak, po pierwsze ze względu na wybór czasu przeszczepienia optymalny dla biorcy. To my decydujemy, kiedy przeszczepić tę nerkę. Po drugie, nerka od żywego dawcy nie ulega tym wszystkim destrukcyjnym zmianom, którym poddawany jest w okresie okołozgonnym narząd zmarłego dawcy. Mówimy tutaj o spadkach ciśnienia, zatrzymaniu krążenia, wyrzutach różnego rodzaju substancji toksycznych. To wszystko może spowodować, że nerka pobrana od dawcy zmarłego będzie już nieco uszkodzona. Po trzecie, mamy możliwość dokładnego przebadania dawcy i upewnienia się, że nerka jest całkowicie zdrowa. Oczywiście robimy to także w przypadku dawcy zmarłego, ale czas, jaki mamy na badania, jest wtedy bardzo krótki, a więc siłą rzeczy nie mogą być one tak dokładne i precyzyjne jak u dawcy żywego. W związku z tym w przypadku dawcy zmarłego może się zdarzyć, że przeszczepimy nerkę, która jest już w początkowej fazie choroby. Po czwarte wreszcie, nerka po pobraniu od dawcy żywego jest przeszczepiana zazwyczaj w ciągu kilkunastu, kilkudziesięciu minut, czasami kilku godzin, ale nie później. Zwykle ten czas nie przekracza trzech godzin. Gdy natomiast pobieramy nerkę od osoby zmarłej, ten okres rzadko jest krótszy niż dziesięć godzin, niekiedy nawet przekracza dobę. A nerka przechowywana w temperaturze 4o C ulega stopniowemu uszkodzeniu. Nie bez powodu przeszczepianie narządu po 48 godzinach przechowywania jest w zasadzie niemożliwe, bo uszkodzenia są już bardzo rozległe.


MT: Może potencjalni dawcy po prostu się boją komplikacji, powikłań, utraty zdrowia...


Z.W.:
To jest operacja, więc jak każdy poważny zabieg niesie za sobą pewne ryzyko, ale niewielkie. Wiemy, że człowiek, który oddał nerkę, może żyć całkowicie normalnie: pracować, uprawiać sport, założyć rodzinę. W ciągu kilkunastu lat po przeszczepieniu zazwyczaj nic się nie dzieje. Po tym czasie pojawia się jedynie nieco wyższe ryzyko łagodnego nadciśnienia albo łagodnego białkomoczu. Ale nic poza tym.


MT: Ilu pacjentów w Polsce w tej chwili czeka na nową nerkę?


Z.W.:
Lista oczekujących jest dynamiczna, codziennie są na nią wpisywani nowi chorzy, codziennie są zawieszani, wypisywani z niej – bo znalazł się dawca albo po prostu umierają, czekając na przeszczep. Można mówić o liczbie od 1,5 tys. do 2,5 tys. oczekujących. Tych aktywnych jest około 1,5 tys. Średni czas oczekiwania na nerkę w Polsce to kilkanaście miesięcy i należy zaznaczyć, że nie jest to wyjątkowo długo. To krócej niż np. w Niemczech. Dlaczego tak jest w Polsce? Bo lista oczekujących jest dość krótka, a to z tego względu, że dializowani pacjenci są kwalifikowani do przeczepienia stosunkowo późno. I to jest następny poważny problem transplantologii. Osób dializowanych jest w Polsce ok. 20 tys., a odsetek kwalifikowanych do przeszczepienia nie przekracza 10 proc. W Europie Zachodniej to ponad 25 proc.! Co prawda gdy dłuższa jest lista oczekujących, wydłuża się także czas oczekiwania na narząd, ale my wówczas mamy lepszą możliwość wyboru pacjenta w optymalnym stanie zdrowia do przeszczepienia w danym momencie. To jest więc wbrew pozorom korzystniejsze dla pacjenta. Trzeba też pamiętać o tym, o czym wciąż mówi się rzadko: dializowani pacjenci umierają. Nie dlatego, że to zła metoda leczenia, tylko dlatego, że śmiertelność jest ściśle z nią związana. Ta śmiertelność waha się od kilku do nawet 30 proc. rocznie. Można powiedzieć, że każdego roku umiera w Polsce średnio ok. 8-12 proc. pacjentów dializowanych. Tymczasem ryzyko zgonu w pierwszym roku po przeszczepieniu nie przekracza 3-4 proc., a w następnych latach 2 proc. rocznie. Kwalifikując chorego do przeszczepienia, dajemy mu więc większą szansę. Liczby mówią tu same za siebie.