Dostęp Otwarty

Made in poland

Transfery palców – jak K2 w chirurgii ręki

Alicja Giedroyć
Konsultacja medyczna: dr Adam Domanasiewicz

Rekonstrukcja kciuka z wykorzystaniem palca stopy nie jest nowością; takie zabiegi wykonuje się od 1968 roku. W Polsce taka rekonstrukcja po raz pierwszy została przeprowadzona w 1978 roku przez prof. dr. hab. med. Ryszarda Kociębę w Ośrodku Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii, Chirurgii Ręki i Chirurgii Ogólnej w Trzebnicy. Uczeń prof. Kocięby, specjalista chirurgii ręki dr n. med. Adam Domanasiewicz, który w trzebnickim ośrodku brał udział w wielu takich zabiegach, zauważa jednak, że mimo zalet, ta metoda jest stosowana rzadko jak na istniejące zapotrzebowanie – w Polsce to zaledwie kilka zabiegów rocznie.

Small p1170201 opt

Ryc. 1. Schemat pobrania palca stopy.

Small img 0605 opt

Ryc. 2. Zespół USK podczas wielogodzinnej operacji.

Small p1170226 opt

Ryc. 3. Zamknięcie tętnicy podeszwowej.

Small img 0589 opt

Ryc. 4. Przygotowanie do przecięcia kości śródstopia.

Small p1170228 opt

Ryc. 5. Wydzielenie palca stopy z zachowaną tętnicą i żyłą.

Small p1170232 opt

Ryc. 6. Drugi palec stopy przygotowany do transferu. Widoczne wszystkie struktury przygotowane do zespolenia.

Small p1170200 opt

Ryc. 7. Ręka z zaznaczonymi liniami cięcia.

Small p1170215 opt

Ryc. 8. Przygotowane do zespolenia kikuty bliższe kości, ścięgien i nerwów.

Small p1170233 opt

Ryc. 9. Stan bezpośrednio po zabiegu.

Small p1170234 opt

Ryc. 10. Stan bezpośrednio po zabiegu.

Dlaczego?

– Jest to zabieg skomplikowany technicznie, a dodatkowo trudny psychologicznie – wyjaśnia dr Adam Domanasiewicz. – Poświęcamy przecież mniej ważny palec stopy na rzecz ważniejszego palca dłoni. Jeśli zabieg się nie powiedzie, pacjent nie tylko nie zyska poprawy funkcji dłoni, ale też straci zdrowy palec stopy. Takie ryzyko istnieje zawsze, a pacjent musi być tego świadomy. Podobnie jak chirurdzy, dla których jest to dodatkowe źródło stresu. Zabieg jest nie tylko skomplikowany dla typowego oddziału ortopedycznego, ale także czasochłonny, wymaga wyłączenia bloku operacyjnego na cały dzień dla jednej operacji, przez co może wydawać się mniej opłacalny dla menedżera, bowiem w tym czasie można by było zrobić kilka innych zabiegów. To dodatkowy czynnik, który nie zachęca do jego popularyzacji.

– Na szczęście szefostwo Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu oraz kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki USK prof. Jerzy Gosk wspierają inicjatywy podnoszenia standardów jakości leczenia i wprowadzanie innowacyjnych technologii medycznych – dodaje dr Domanasiewicz.

Transfer jest ryzykowny, więc zwykle dotyczy tylko kciuka, którego brak to utrata 50-65 proc. funkcji chwytnej dłoni, ale można tą techniką uzupełniać braki pozostałych palców. Dr Domanasiewicz przypomina, że to właśnie wydzielenie się przeciwstawnego palca dłoni w procesie ewolucji jest zdobyczą naczelnych człekokształtnych i samego człowieka. Udowodniony jest także wpływ kciuka na rozwój mózgu. Dzieci, które są pozbawione tego palca, rozwijają się wolniej. Znaczenie kciuka w codziennych czynnościach jest tak duże, że jego rekonstrukcja od lat stanowi jedno z ważniejszych wyzwań chirurgii ręki. Jedną ze stosowanych metod jest przeszczepienie w miejsce kciuka fragmentu kości biodrowej. Wiąże się to z koniecznością wszycia dłoni w powłoki brzuszne na kilka tygodni, co jest uciążliwe dla pacjenta i nie zawsze współmierne do efektów. Powstaje żywa proteza kciuka, w której brak naczyń osiowych, unerwienia czuciowego i przede wszystkim możliwości ruchu. Inna możliwość to policyzacja, czyli przeszczepienie w miejsce kciuka jednego z pozostałych palców dłoni. Jednak w ten sposób dłoń pozostaje nadal okaleczona, a dla wielu pacjentów względy estetyczne mają także znaczenie. W transferach palców ze stóp na dłoń także są różne koncepcje.

– Optycznie do rekonstrukcji kciuka najlepiej nadawałby się paluch – wyjaśnia dr Domanasiewicz. – Jednak jego pobranie z fragmentem I kości śródstopia znacząco upośledza funkcję chodzenia, powodując płaskostopie oraz stanowi często nieakceptowalny defekt kosmetyczny. Chodząc, człowiek opiera się na pięcie, głowie I i V kości śródstopia. Brak drugiego palca stopy, który jest w jej łuku uniesiony, nie wpływa na punkty podparcia, a dodatkowo część jego funkcji przejmuje palec trzeci. Dlatego poświęcenie drugiego palca jest optymalne dla zachowania funkcji stopy. Znam pacjentów, którzy po takim zabiegu nawet grają w piłkę nożną.

Wszystko wskazuje na to, że jednym z nich może być pacjent USK we Wrocławiu, który pod koniec września przeszedł udaną implantację kciuka z drugiego palca stopy. Pacjent to 50-letni mężczyzna, który rok temu stracił kciuk prawej dłoni na skutek wypadku podczas pracy z piłą tarczową. Nie powiodła się próba replantacji podjęta w ośrodku, do którego trafił zaraz po zdarzeniu. Mężczyzna jest ślusarzem, więc brak kciuka praktycznie eliminuje go z zawodu, zwłaszcza że jest praworęczny. Przedstawiono mu inne możliwości, m.in. policyzację – jednak nie zgodził się na to ze względów estetycznych. Ostatecznie zdecydowano o transferze drugiego palca stopy.

Operacja trwała ponad dziewięć godzin (z 30-minutową przerwą), a przeprowadzał ją pod kierownictwem dr. Domanasiewicza młody zespół (dr n. med. Jacek Martynkiewicz i lek. Marek Stępniewski z Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki USK oraz dr n. med. Monika Pfanhauser z Kliniki Chirurgii Małoinwazyjnej i Proktologicznej USK). Był to pierwszy taki udany zabieg we Wrocławiu. Pierwszy etap zabiegu to pobranie palca stopy, podczas którego trzeba wydzielić wszystkie struktury anatomiczne: wypreparować cztery nerwy, cztery tętnice, dwie żyły i dwa ścięgna. Kluczowa jest precyzja, bo każde naczynie ma liczne rozgałęzienia. Po wycięciu kości zamknięto ubytek, w międzyczasie przygotowując kikut kciuka, także wypreparowując wszystkie struktury. W tym przypadku od amputacji minęło wiele miesięcy, rana była więc od dawna zabliźniona. Mikrochirurgiczne zespolenie kończy zabieg, ale nie oznacza, że chirurdzy mogą być pewni sukcesu. Ponieważ z naturalnego poczwórnego unaczynienia tętniczego wybiera się do zespolenia tylko jedną tętnicę, palec znajduje się w warunkach upośledzonego ukrwienia. Cały wysiłek może pójść na marne, jeśli dojdzie do powikłań, na które operatorzy nie mają wpływu. Chodzi przede wszystkim o skurcz naczyniowy, podczas którego krew zaczyna omijać obszar krążenia kapitalnego, dochodzi do niedokrwienia i martwicy przeszczepionych tkanek. Skurcz naczyniowy może pojawić się w ciągu 12 godzin od zabiegu i trwać do trzech-czterech dni.

Zabieg przeprowadzony w USK zakończył się sukcesem. Nowy kciuk operowanego mężczyzny jest prawidłowo ukrwiony, pacjent będzie miał w nim czucie i może nim już poruszać. Jednocześnie mimo braku drugiego palca stopy może normalnie chodzić.