Wielka Interna

 W tomie Endokrynologia Wielkiej Interny napisałem rozdziały dotyczące chorób metabolicznych kości i nadczynności przytarczyc. Głównym problemem, na który chciałem zwrócić uwagę czytelników, jest osteoporoza. Na skutek wydłużenia życia dochodzi do postępującego ubytku tkanki kostnej, rozwijają się procesy osteoporotyczne, których konsekwencją bardzo często są złamania. Dlatego tak ważne jest, by umieć zidentyfikować osoby zagrożone rozwojem osteoporozy i zapewnić im skuteczną profilaktykę. W tym rozdziale Wielkiej Interny lekarz znajdzie informacje dotyczące nie tylko epidemiologii osteoporozy, ale także sposobów jej zapobiegania i leczenia oraz następstw odległych. Zwróciłem też uwagę na ważny i złożony problem osteoporozy wtórnej, która jest wynikiem ubytku masy kostnej wskutek obecności niektórych chorób czy innych czynników mających wpływ na metabolizm kostny. Są to między innymi choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania, nadczynność przytarczyc czy nadczynność tarczycy, a także akromegalia, hiperprolaktynemia i zespół Cushinga. Bardzo często diagnoza osteoporozy stawiana jest dopiero w momencie, gdy dochodzi do złamania. A przecież rozpoznanie nadczynności przytarczyc czy innej choroby prowadzącej do ubytku masy kostnej może być dokonane przez lekarza każdej specjalności, zarówno nefrologa, gastrologa, kardiologa, jak i lekarza rodzinnego. Mam nadzieję, że wiedza zawarta w tomie Endokrynologia Wielkiej Interny w tym pomoże.

O marzeniach, które weryfikuje życie, rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Markiem Bolanowskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 

MT: Mówi pan o osobie: „Jestem realistą twardo stąpającym po ziemi”. Czy komuś z takim podejściem łatwiej osiągnąć sukces w medycynie?
PROF. MAREK BOLANOWSKI: Nigdy nie żałowałem, że zostałem endokrynologiem, choć jako młody człowiek myślałem o kardiochirurgii i kardiologii. Dzięki temu, że nie jestem marzycielem i nie poddaję się łatwo przeciwnościom losu, szybko pogodziłem się z tym, że moje studenckie plany się nie spełniły. Nie oglądam się za siebie i nie zastanawiam się, co mogłem zrobić lepiej. Być może powinienem szybciej zostać profesorem czy wcześniej zrobić habilitację, ale widać wszystko przychodzi w swoim czasie. Zresztą nigdy nie planowałem kariery akademickiej. Chciałem w miarę szybko doskonalić praktykę medyczną, zdobyć specjalizację, uzyskać stopień doktora i wrócić do Krosna, skąd pochodzę. Ale po pewnym czasie, gdy lepiej poznałem środowisko wrocławskie, doszedłem do wniosku, że swoją przyszłość widzę w tej klinice. 

MT: Pracę rozpoczął pan w 1981 roku w Zakładzie Farmakologii Klinicznej.
M.B.: Tam, pod kierunkiem prof. Krystyny Orzechowskiej-Juzwenko, zdobyłem podstawy naukowe, warsztatowe i metodologiczne. Równocześnie odbywałem staż lekarski w klinikach ówczesnej akademii medycznej. Po jego zakończeniu rozpocząłem wolontariat w klinice endokrynologii, której ówczesnym kierownikiem był doc. Stanisław Gruszka. Jednak wkrótce zostałem przygarnięty przez prof. Andrzeja Milewicza do jego zespołu naukowego. I tak, w naturalny sposób, przeszedłem z zakładu farmakologii klinicznej, po doktoracie i zrobieniu specjalizacji, do kliniki endokrynologii. W tej dziedzinie chciałem się rozwijać. Skupiłem się na dwóch tematach: chorobach przysadki, przede wszystkim na akromegalii, hiperprolaktynemii, oraz na osteoporozie. Jako stypendysta Instytutu Szwedzkiego miałem możliwość odbycia czteromiesięcznego stażu w Klinice Endokrynologii i Klinice Ortopedii Uniwersytetu w Lund. Tam poznawałem techniki densytometryczne i na tym skupiły się też moje zainteresowania naukowe. Jako osoba chętnie ucząca się języków obcych, za punkt honoru postawiłem sobie, że będę mówił tylko po szwedzku. Język wydawał mi się dość prosty ze względu na swoje podobieństwo do niemieckiego, który dobrze znałem. Uznałem, że dobrym pomysłem będzie zakup słownika i rozmówek polsko-szwedzkich. Przez pierwszy tydzień próbowałem nawiązać ze Szwedami kontakt w ich ojczystym języku. Okazało się, że było to niepotrzebne, bo cały personel i nawet najstarsi pacjenci bardzo dobrze mówili po angielsku. W tamtym okresie między Polską a Szwecją była przepaść, która dotyczyła nie tylko narzędzi diagnostycznych, dostępności leków, ale także aspektów organizacyjnych. W Polsce oddziały były wielołóżkowe, zawsze przeładowane, pacjenci często leżeli na korytarzach. Tam chorzy w Klinice Endokrynologii, o ile ich stan na to pozwalał, w godzinach przedpołudniowych mieli wykonywane badania diagnostyczne, a potem szli do hotelu i następnego dnia rano wracali do kliniki. Inna znacząca różnica dotyczyła diagnostyki. W Szwecji większość badań można było wykonać w trybie ambulatoryjnym. U nas w podobnych przypadkach konieczna była hospitalizacja. Dziś te różnice są już właściwie niezauważalne. 

MT: W tamtych latach nie było łatwo wyjechać.
M.B.: Rzeczywiście, możliwość odbywania stażu za zagranicą ja i moi koledzy z kliniki zawdzięczaliśmy ówczesnemu szefowi, prof. Milewiczowi. To on ułatwiał nam wyjazdy i kontakty z innymi klinikami. Śmiało można powiedzieć, że otworzył przed nami świat. To były lata 80., mało kto znał wtedy obce języki, nieliczni wyjeżdżali na Zachód. My mieliśmy możliwość kilka razy w roku uczestniczyć w konferencjach międzynarodowych, nawiązywaliśmy kontakty i przywoziliśmy nowinki do macierzystej jednostki. Byłem też na krótkim wyjeździe w Utrechcie, gdzie razem z kolegami z kliniki opanowaliśmy technikę badania receptorów hormonów steroidowych w tkankach nowotworowych. Odbyłem krótkie staże w klinice uniwersyteckiej w Monachium, w berlińskim szpitalu Charité, Instytucie Medycyny Reprodukcyjnej w Hamburgu, gdzie miałem okazję zobaczyć zupełnie inny warsztat pracy i uczestniczyć w badaniach klinicznych. 

MT: Pobyt za granicą zaowocował licznymi pracami naukowymi.
M.B.: Szczególnie dumny jestem z pracy, którą wykonałem podczas pobytu stypendialnego w Szwecji, gdzie badałem skład ciała pacjentów metodą impedancji bioelektrycznej i metodą densytometryczną. Opublikowana praca, przedstawiająca wnioski z tych badań, musiała być intrygująca dla innych autorów, bo spośród wszystkich moich prac właśnie ta ma najwięcej cytowań. Szereg moich publikacji, które były istotne dla postępu endokrynologii, dotyczyło badań gęstości kości chorych na akromegalię. Wraz z moimi współpracownikami opisaliśmy przypadek pacjentki z akromegalią i guzem płuca, który wydzielał ektopowo hormon uwalniający hormon wzrostu. 15 lat temu był to pierwszy w Polsce udokumentowany przypadek takiej choroby. Czasem zdarzają się różne ciekawe historie, które nam wydają się bardzo rzadkie. A potem okazuje się, że w piśmiennictwie światowym jest więcej takich opisów. Dlatego trzeba zawsze z dystansem i skromnością podchodzić do własnych obserwacji i dokonań. 

MT: Co jest pana największym sukcesem?
M.B.: Dziś nie można mówić o sukcesach pojedynczych osób. Na to zawsze pracuje cały zespół. Moje dokonania zawdzięczam swoim współpracownikom. Bez nich byłyby niemożliwe. Wyrazem uznania dla naszych osiągnięć i docenienia wkładu w rozwój endokrynologii była możliwość organizacji Europejskiego Kongresu Endokrynologicznego we Wrocławiu, który zgromadził 2600 lekarzy z 67 krajów. Prof. Milewicz i ja, jako lokalni organizatorzy, zostaliśmy uhonorowani przez Europejskie Towarzystwo Endokrynologiczne pamiątkowymi tabliczkami. A moja doktorantka, dr Aleksandra Jawiarczyk-Przybyłowska, jako jedyna z Polski uzyskała grant dla młodych naukowców za jedną z najlepszych prac zgłoszonych na kongres. Dziś muszę powiedzieć, że bardziej się cieszę z sukcesów moich współpracowników niż z własnych. Od czterech lat jestem członkiem ZG Europejskiego Towarzystwa Neuroendokrynologicznego oraz wiceprzewodniczącym Sekcji Endokrynologii Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów. Jestem zapraszany do prowadzenia wykładów na kongresach krajowych i zagranicznych oraz kursach kształcenia podyplomowego Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Cieszę się też, że od lat mam grono stałych pacjentów, którzy darzą mnie zaufaniem. To podstawa dobrej relacji, która przekłada się na skuteczność leczenia. Dlatego zawsze staram się zebrać pogłębiony wywiad i zwracam uwagę nawet na pozornie nieistotne objawy. Bowiem na tym kiedyś opierała się diagnostyka w endokrynologii. Zanim nadeszła era rozwoju technik obrazowych, zarówno ultrasonografii, jeżeli chodzi o jamę brzuszną i tarczycę, jak i tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego, to właśnie dobrze zebrany wywiad stanowił podstawę rozpoznania. W tej chwili, mając szeroki dostęp do różnych badań, czasem stoimy przed pokusą, żeby łatwo postawić diagnozę. A o tym, jak ważne jest ograniczone zaufanie do wyników badań, przekonałem się wielokrotnie. 

MT: Poproszę o przykład.
M.B.: Kilka miesięcy temu przyjechała do mnie pacjentka z miejscowości odległej o kilkaset kilometrów, twierdząc, że choruje na akromegalię. Gdy tylko weszła do gabinetu, nie miałem wątpliwości, że ma rację. Przeszła dwie operacje tarczycy, w konsekwencji czego miała rurkę tracheotomijną. I choć bardzo często nadczynność tarczycy i wole guzowate występują w przebiegu akromegalii, w ośrodkach akademickich, gdzie była operowana, nikt na to nie zwrócił uwagi. Po drugiej operacji rozpoznała u siebie chorobę, ale lekarz rodzinny nie zgodził się z tą diagnozą i odmówił skierowania jej do specjalisty. Samodzielnie wykonała wszystkie niezbędne badania i zgłosiła się do mnie. Wydawało się, że jest to sytuacja banalna, wyniki potwierdzały akromegalię, ale w opisie MRI nie było gruczolaka przysadki. Pomyślałem, że to może być kolejny przypadek nietypowego wydzielania hormonu wzrostu. Jednak na wszelki wypadek poprosiłem naszych radiologów, żeby jeszcze raz obejrzeli płytę z badaniem. Znaleźli guz, który nie został prawidłowo opisany przez lekarza w innym ośrodku. Okazało się, że pacjentka miała rację, tylko nikt nie chciał jej wysłuchać. W tej chwili jest już po operacji gruczolaka przysadki. W mojej pracy klinicznej miałem wielu intrygujących chorych. Dobrze pamiętam przypadek sprzed dwóch lat, kiedy zostałem poproszony o konsultację w sąsiedniej klinice. Kobieta w wieku 69 lat, z typowymi cechami akromegalii, bez poczucia choroby. Wyniki potwierdziły wysokie stężenie GH, ale w MRI guza w przysadce nie stwierdzono. Zdiagnozowaliśmy natomiast kilka innych nowotworów: guzki tarczycy, guz nadnercza, żołądka, płuca oraz nerki. Poza tym pacjentka była w świetnej formie. Potrzebowałem konsultacji. Jechałem akurat na kongres do Monachium, więc próbkę z pobraną krwią przemyciłem w walizce. Dr Martin Bidlingmaier oznaczył w trzech próbkach GHRH. Wyniki były prawidłowe. Gdy wróciłem do kliniki, rozpoczęliśmy wnikliwą diagnostykę. Uznaliśmy, że skoro nie ma guza przysadki, być może któryś z innych nowotworów jest przyczyną nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu. Najpierw usunęliśmy guz żołądka, który okazał się niezłośliwy. Następnie guz płuca, który był guzem nowotworowym, ale dobrze rokującym. Potem usunięto guz nadnercza, guzki tarczycy. I gdy zakwalifikowaliśmy pacjentkę do operacji guza nerki, chora powiedziała, że zgodzi się, jeśli dam jej gwarancję wyzdrowienia. Oczywiście zrobić tego nie mogłem. A powiem jeszcze, że resekcja wszystkich guzów, które mogły być źródłem nietypowego wydzielania hormonu wzrostu, nie dała normalizacji wyników badań hormonalnych. Pacjentka nadal musi otrzymywać analogi somatostatyny w iniekcjach, co pozwala na opanowanie choroby. Takie sytuacje uczą pokory. Musimy mieć świadomość, że czasem, mimo zastosowania wszystkich możliwych sposobów terapii i naszego pełnego oddania, niektórym pacjentom nie będziemy w stanie pomóc. Umiejętność akceptacji porażek jest istotną częścią uprawiania tego zawodu. 
 

Rozmawiała Rozmawiała Olga Tymanowska